Чтение онлайн

У детей вне зависимости от возраста, в том числе у новорожденных, предпочтение должно отдаваться внутривенному введению контрастных веществ и только в крайне редких случаях, когда полностью исключается возможность к выполнению последнего, прибегают к внутримышечному или прямокишечному введению.

Основным противопоказанием к проведению экскреторной урографии является непереносимость больным йодистых препаратов, поэтому наряду с выявлением такой непереносимости в анамнезе больного проводят пробу на индивидуальную чувствительность организма к тому препарату, который будет использован при исследовании. Для этого первый миллилитр основной дозы вводят медленно, наблюдая за состоянием больного. С большой осторожностью экскреторную урографию следует выполнять у людей пожилого возраста, при гипертонической болезни, заболеваниях печени, почечной недостаточности. Препаратом, нейтрализующим йодсодержащие вещества, является тиосульфат натрия.

Для проведения экскреторной урографии у больных с удовлетворительной функцией почек достаточно ввести в вену 20 мл 60—15 % раствора контрастного вещества. В ряде случаев исследование проводят с двойной или тройной дозой препарата (максимально — 1 мл контрастного вещества на 1 кг массы тела больного).

У детей доза контрастного вещества рассчитывается исходя из возраста больного, массы его тела, а также функционального состояния почек и печени. Количество вещества определяется исходя из расчета 1 —1,5 мл/кг массы тела, но не более 60 мл. И только при сниженной относительной плотности мочи дозу увеличивают до 2 мл/кг. Для новорожденных и грудных детей вводится 3—4 мл рентгеноконтрастного вещества на 1 кг массы тела, а от года до 3 лет — 2—3 мл/кг. При нарушении функции печени

53

расчет ведется исходя из минимальной дозы — не более 1 мл/кг массы тела.

Время выполнения снимков назначают в зависимости от функ

ционального состояния почек больного и задач исследования,

учитывая, что нефрограмма (изображение паренхимы почек, на

сыщенной рентгеноконтрастным веществом) начинает выявляться

на 1-й минуте, а экскреция ре нтге но контрастного вещества и

изображение лоханки и мочеточников определяются в норме на

3—5-й минуте. Обычно первый снимок делают через 7—И) мин

после введения рентгеноконтрастного вещества, последующий —

в зависимости от результатов предыдущего (в среднем через

20 25 мин после введения рентгеноконтрастного вещества). У по

жилых людей выведение контрастного вещества замедлено. Иног

да требуются поздние рентгенограммы (через 1 —2 ч и более).

Урограммы у детей до 3 лет в связи с ускоренным кровотоком выполняются после окончания введения контрастного вещества через интервалы: 1, 3, 10, 20 и 40 мин, а у более старших — через 1, 5, 15, 30 и 60 мин. Однако эти интервалы могут быть изменены в зависимости от степени информации урограмм, полученных в первые минуты исследования: при получении достаточно полной информации прибегать к дальнейшему исследованию нецелесообразно. Необходимо помнить о большой чувствительности детского организма и особой радиационной ранимости гонад. При недостаточной информации необходимо выполнение отсроченных снимков: через 2—6 ч.

При интерпретации урограмм обращают внимание на интенсивность теней паренхимы почек, их величину, форму, положение, равномерность плотности тени, время и интенсивность заполнения рентгеноконтрастпым веществом чашечно-лоханочной системы, наличие тех или иных морфологических изменений верхних мочевых путей, состояние их тонуса и опорожнения, время контрастирования мочевого пузыря и особенности его конфигурации (рис. 13).

На результаты экскреторной урографии оказывают влияние многие факторы, среди которых особое место занимают рефлекторные воздействия на почки и мочевые пути как эндогенного, так и экзогенного происхождения. Например, боль, психические влияния, аэроколия, низкая температура воздуха тормозят экскрецию рентгеноконтрастного вещества почками. Если его позднее выделение связано с патологическими изменениями самих почек, то контрастное изображение мочевых путей может быть получено на поздних снимках.

В зависимости от целей исследования и состояния функций почек в клинической практике применяют различные модификации экскреторной урографии.

Ортостатическую экскреторную урографию выполняют в вертикальном положении больного, чаще всего для определения степени подвижности почек.

Нередко, особенно при снижении концентрационной способ-

ности почек, изображение мочевых путей на экскреторных уро-граммах бывает нечетким. В таких случаях целесообразно прибегать к компрессионной урографии. При этой модификации экскреторную урографию сочетают со сдавлением мочеточников через переднюю брюшную стенку с помощью специального приспособления в виде рентгенонегативного пояса или шара на рентгеновском столе Этим достигается некоторый стаз мочи в верхних мочевых путях и усиление контрастности изображения. Однако при компрессионной урографии нарушение уродинамики снижает ценность исследования, в связи с чем с диагностической целью необходимо делать снимки не только во время компрессии, но и до и после нее, для выяснения естественного состояния мочевых путей.

Большую ценность представляет инфузионная Уро-г р а ф и я, которая особенно показана при обследовании больных на ранних стадиях почечной недостаточности. Больному вводят внутривенно относительно большую дозу рентгеноконтраст-ного вещества, но в значительно меньшей концентрации (60— 70 % трийодистого препарата, разведенные в 120 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствором глюкозы). Раствор вводят в течение 5 7 мин капельио. У детей при сниженной функции почек также прибегают к инфузионной урографии. Контрастные вещества (в дозе 2 мл/кг массы тела) смешиваются с аналогичным количеством 5 % раствора глюкозы и внутривенно капельно вводят в течение 10—15 мин. Первый снимок делают на 5-й минуте введения препарата, сроки выполнения последующих снимков определяет врач, проводящий исследование.

Экскреторная урография — это наиболее физиологический метод рентгенологического исследования в урологии, с помощью которого определяют анатомо-функциональное состояние почек и всех отделов мочевых путей и получают наиболее ценные сведения для диагностики большинства заболеваний мочеполовых органов. Современная экскреторная урография, как правило, дает достаточно четкое изображение мочевых путей, что позволяет избежать применения ретроградной уретеропиелографии. Противопоказаниями к любой модификации экскреторной урографии является шок, коллапс, декомпенсированнан почечная недостаточность, проявляющаяся значительной гиперазотемией, тяжелые заболевания печени с нарушением ее функции, гипертиреоидизм, повышенная чувствительность к йоду, гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации.

Ретроградная уретеропиелография. Ретроградная (восходящая) уретеропиелография впервые произведена в 1906 г. Метод основан на получении рентгеновского изображения верхних отделов мочевых путей посредством ретроградного их заполнения рентгеноконтрастным веществом. Для этого используют жидкие (сергозин, диодон, уротраст и др.), газообразные (кислород, реже углекислый газ) рентгеноконтрастные вещества. В зависимости от задач исследования мочеточниковый катетер (лучше № 5) вводят

Рис. 13. Экскреторные урограммы после внутри-венного введения рентге-пок онтрастного вещества. А — через 5 мин, Б — чере'1 20 мин; В — через 40 мин.

II

•..:

Рис. 13. Продолжение .

на различную высоту в мочеточник (для уретрографии на 3—5 см, для пиелографии на 20 см). Положение катетера контролируют обзорным снимком, а при наличии электронно-оптического преобразователя — с помощью телевизионного экрана. По катетеру медленно вводят 5 мл рентгеноконтрастного вещества в зависимости от формы и объема лоханочно-чашечковой системы почки, определенных по УЗИ или экскреторной урограмме, Болевые ощущения в области почек, возникающие при введении рентгеноконтрастного вещества, указывают на перерастяжение лоханки и чашечек и возможность лоханочно-почечного рефлюкса. При правильно выполненной пиелографии возникновение рефлюкса — признак патологического процесса в почке.