Чтение онлайн

Туберкулез почки и мочевых путей. Туберкулез органов мочевой системы и мужских половых органов вызывается

272

специфическим возбудителем — микобактерией туберкулеза (бацилла Коха).

Патогенез. Туберкулез органов мочеполовой системы возникает в результате первичной или вторичной гематогенной диссеминации возбудителя туберкулеза. Входные ворота и первичный очаг чаще всего локализуется в легких. С током крови микобактерии туберкулеза попадают в кору обеих почек, при этом образуются мельчайшие туберкулезные очажки. В большинстве случаев при хорошей сопротивляемости организма происходит их заживление. Однако иногда в силу тех или иных неблагоприятных общих или местных факторов полного заживления туберкулезных очагов в коре почек не происходит: они или остаются в затихшем состоянии (дремлющая инфекция), или прогрессируют. Дальнейшее развитие процесса в почке чаще всего бывает односторонним. Билатеральный туберкулез почек в клинической практике встречается только у 30 % больных. Причиной того, что туберкулез почек развивается сначала только в одной почке, являются местные факторы — нарушения гемо- и уродинамики. Таким образом, туберкулез почек, будучи в патогенетическом аспекте двусторонним процессом, клинически сначала всегда односторонний. Средний промежуток времени, который проходит от момента внедрения микобактерии до появления клинических признаков туберкулеза почек, составляет 8 лет.

Более редкими являются другие пути проникновения возбудителя туберкулеза — через миндалины, лимфатическую систему, желудочно-кишечный тракт.

Патологическая анатомия. Первоначальные очаговые образования туберкулеза локализуются преимущественно в коре почки. Они желтовато-белого цвета, разного размера, состоят из участков казеозного некроза, окруженных'специфическими грануляциями, содержащими эпителиоидные, гигантские и лимфоид-ные клетки. При дальнейшем прогрессировании заболевания очаги сливаются между собой, вовлекая в патологический процесс новые участки почечной паренхимы. Процесс с коры почки переходит на ее мозговой слой, возникает туберкулезный, некротический папиллит. Выйдя за пределы почечной паренхимы, туберкулезный процесс поражает стенку лоханки, а затем распространяется на мочеточник и мочевой пузырь.

Продолжающийся деструктивный процесс в области сосочка и сводов чашечки или в глубине мозгового вещества почки влечет за собой развитие творожистого (казеозного) распада почечной ткани. Так образуются патологические полости — каверны. Каверны в почке бывают изолированными или сообщающимися с чашечно-лоханочной системой. При частичном заживлении каверны наблюдается рассасывание перифокальных воспалительных изменений, процесс становится фиброзно-кавер-нозным, может произойти обызвествление казеозных очагов. При неблагоприятном течении туберкулеза почки происходит дальнейшее разрушение паренхимы: каверны увеличиваются, сближаются

10—612

Wl

и соединяются друг с другом. Способствуют этому возникающие сужения л оханочно-мочеточник ового сегмента, мочеточника, присоединение мочекаменной болезни. Терминальными стадиями поражения почки, которые развиваются в среднем за 3 года,. являются поликавернозный туберкулез почки, туберкулезный пионефроз.

Морфологические изменения в мочевых путях проходят те же стадии — инфильтрации, деструкции, склерозирования. На поверхности слизистой появляются видимые на глаз белесоватые, окруженные венчиком гиперемии, бугорки. В дальнейшем они сливаются, слизистая некротизируется, возникают язвы. При благоприятном течении наступает рубцевание измененных тканей, но для мочевых путей этот процесс также нежелателен, так как возникают сужения мочеточника (чаще в нижней его трети), сморщенный мочевой пузырь, уретерогидронефроз.

Специфическим элементом патоморфологической картины туберкулеза почки является обызвествление воспалительных очагов. Омелотворению подвергаются очаги казеозпого распада, в почке возникают единичный или множественные петрификаты, реже обызвествление захватывает всю почку целиком. Обызвествление туберкулезного очага не означает его санации, так как в глубине петрификата могут находиться сохранившие жизнеспособность микобактерии туберкулеза.

Классифика ци я. Предложено большое количество классификаций туберкулеза почек. Наиболее удобной для урологов, по нашему мнению, является представленная ниже (рис. 87), в которой процесс развития туберкулеза почки разделен на стадии в зависимости от объема и глубины поражения паренхимы — от начальных инфильтративных изменений до поликавернозного туберкулеза почки, туберкулезного пионефроза.

i стадия — недеструктивный (инфильтративиый) туберкулез почки;

стадия — начальная деструкция— папиллит или небольшие

(не более I см в диаметре) одиночные каверны;

стадия — ограниченная деструкция — каверна больших раз

меров или поликавернозный туберкулез в одном из сегментов

почки;

стадия — тотальная или субтотальная деструкция (поли-

кавернозиый туберкулез двух сегментов, туберкулезный пионеф

роз, омелотворение почки).

Симптоматика "и клиническое течение. Характерных клинических проявлений туберкулеза почек, мочевых путей нет. Клиническая картина заболевания будет зависеть от объема и стадии процесса. На ранних стадиях заболевание может протекать клинически бессимптомно. При развитии деструктивных изменений в почках, ретенциоиных изменений чашеч-но-лоханочной системы появляются ноющие боли в поясничной области, симптомы хронической интоксикации: слабость, повышенная утомляемость, субфебрилитет, похудание. При распро-

Рис. 87. Морфол

страиении патологического процесса на мочевые пути и мочевой пузырь заболевание может манифестировать клинической картиной цистита. Часто повторяющиеся эпизоды дизурии, которая плохо поддается неспецифической антибактериальной терапии, должны наводить на мысль о возможном туберкулезе мочевых путей. В ряде случаев туберкулез почек может проявляться гематурией, не сопровождающейся какими-либо другими симптомами.

Из сказанного очевидно, что туберкулез почек не имеет характерной клинической картины и может протекать под различными клиническими «масками»: хронический пиелонефрит, хронический цистит, опухоль почки, опухоль мочевого пузыря и др. В связи с этим большое клиническое значение приобретают лабораторные, рентгенологические и эндоскопические методы исследования.

Д и а г н о з. Клиническое обследование больного начинают с выяснения жалоб и анамнеза. Насколько нехарактерны жалобы больного туберкулезом почки, настолько характерным бывает анамнез. Перенесенный туберкулез легких, лимфатических узлов, костей и суставов, экссудативный плеврит и т. п. в значительной степени подкрепляют подозрение на туберкулез почки. Очень важно выяснить наличие длительного контакта с больными туберкулезом. Если таковой имел место и у пациента выявлен туберкулез, то весьма целесообразно установить, какую терапию получал первый больной, так как у второго микобактерии туберкулеза могут быть уже устойчивыми к этим препаратам.

Физикальные методы клинического обследования мало информативны для распознавания туберкулеза почки, особенно ранних его стадий. Болезненность при поколачивании поясничной области и при глубокой пальпации в подреберье обычно не выражена.

Прощупать почку при туберкулезе удается лишь в редких случаях (при пионефрозе, гидронефрозе, вследствие туберкулезной' стриктуры мочеточника). Важное значение для диагностики туберкулеза почки имеет ощупывание наружных половых органов, предстательной железы и семенных пузырьков. Обнаружение в них характерных изменений подкрепляет подозрение на наличие

I»* 275

туберкулеза почки, так как он наблюдается примерно у половины мужчин, страдающих туберкулезом половых органов.

Большую роль в подтверждении диагноза туберкулеза почки и мочевых путей играют лабораторные исследования. Наибольшее значение имеют анализы мочи, которые позволяют выявить следующее: пиурию, гематурию, протеинурию и патогно моничный признак — микобактерии туберкулеза. Лейкоцитурия может быть как проявлением туберкулеза, так и сопутствующего пиелонефрита. Более информативными являются методы количественной оценки степени лейкоцитурии (Каковского — Аддиса, Ам-бюрже, де Альмейда — Нечипоренко), которые позволяют выявить наличие патологического количества форменных элементов крови в моче даже тогда, когда микроскопия осадка мочи патологических изменений не выявляет. Для туберкулеза почек характерна кислая реакция мочи. Протеи нурия при туберкулезе почки ннляется «ложной», т. е. не. связана с поражением клубочковой мембраны, а является следствием наличия в моче большого количества форменных элементов, продуктов воспаления.