Чтение онлайн

Достоверным признаком туберкулеза почки является выявление микобактерии туберкулеза в моче.

К сожалению, все методы определения микобактерии туберкулеза в моче выявляют их далеко не у всех больных туберкулезом почки. Даже с помощью наиболее чувствительной, биологический пробы обнаружить микобактерии туберкулеза удается только у 70—80 % больных. Дело в том, что микобактериурия имеет интермиттирующий характер. В связи с этим важное значение приобретает многогранность исследований. Бактериоскопию желательно производить ежедневно на протяжении всего обследования, а посев мочи — не менее 3 дней подряд.

Большое значение в диагностике туберкулеза почек играют туберкулезные провокационные пробы. Они представляют собой модификации подкожной туберкулиновой пробы Коха.

Рентгенологическое исследование позволяет определить топографию и распространенность патологического процесса и почке. Уже при обзорной рентгенографии можно обнаружить очаги обызвествления в проекции почек, мочеточника, предстательной железы. Тени петрификатов отличаются от теней почечных камней своей негомогенной структурой, неправильной формой, локализацией в проекции паренхимы, а не чашечно-лоханочной системы. После обзорной рентгенографии мочевой системы выполняют экскреторную урографию. При достаточной сохранности функции почки в большинстве случаев нефротуберку-леза этот метод позволяет получить четкое изображение почечной паренхимы, чашечно-лоханочиой системы, мочеточника, мочевого пузыря (рис. 8S). Ретроградную пиелографию следует применять при обследовании больного с подозрением на туберкулез почки только в тех случаях, когда с помощью экскреторной урографии из-за значительного снижения функции почки получить достаточно четкого изображения не удается. В тех случаях когда функция

Рис. 88. Туберкулезная урограмма.

попки. Экскреторная

почки резко снижена, а провести катетер по мочеточнику ретроградно не удается из-за его сужения, изображение почки можно получить путем чрескожной пункционной антеградной пиелографии (рис. 89). Выполнять ее необходимо под ультразвуковым наведением.

Как завершающий этап экскреторной урографии больному может быть выполнена нисходящая цистография (рис. 90), на которой выявляются признаки специфического поражения мочевого пузыря. Длительно существующее поражение мочевого пузыря может привести к нарушению замыкательного аппарата пузырно-мочеточникового соустья и как следствие к пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс можно с помощью ретроградной цистографии. Почечная ангиография при туберкулезе почек выполняется в тех случаях, когда планируется резекция почки. Ангиография в этих случаях позволяет определить тип кровоснабжения почки, возможность проведения и границы резекции. Арсенал морфологических методов исследования дополняется ультразвуковым В-сканированием и компьютерной томографией, которые позволяют получить сведения о морфологическом состоянии почек независимо от их функционального состояния, выявить полости минимальных раз-

277

Рис. 90. Деформация припой стон фильтрации. Нисходящая цистогра

туберкул.

мерой в паренхиме, а также очаговые изменения ее плотности.

Более точные сведении о ранних нарушениях функции почек, о функциональном состоянии различных сегментов почки позволяют получить радиоизотопные методы диагностики: радиоизотопная ренография и динамическая сцинтиграфия. В совокупности с результатами морфологических методов данные радиоизотопных исследований дают возможность точно оценить степень деструкции почечной паренхимы, определить стадию процесса и выбрать метод лечения.

При появлении специфических туберкулезных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря важное диагностическое значение приобретает цистоскопия. Для туберкулезного поражения мочевого пузыря характерны следующие признаки: появление в мочевом пузыре рядом с устьем пораженной почки туберкулезных бугорков (рис. 91), язв, рубцовых втнжепий, зияние и деформация мочеточникового устья. Иногда бывает трудно отличить туберкулезную язву от простой или грануляционные разрастания слизистой при туберкулезе от опухоли мочевого пузыря.

278

В таких случаях для уточнения диагноза необходима биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря.

Дифференциальная диагностика. При туберкулезе почки дифференциальная диагностика проводится прежде всего с хроническим неспецифическим пиелонефритом. Симптомами, более характерными для пефротуберкулеза, чем для пиелонефрита, являются дизурия, гематурия, «асептическая» пиурия, признаки, выявляемые при цистоскопии, деструктивные и стенотические изменения мочевых путей по данным рентгенологических методов исследования.

Рис. 91. Цистоскомическаи картина туберкулеза моченого пузыря. Л — туберкулезные бугорки около устья мочоч-очника; li туборкуле1»-

От гидронефроза туберкулезное поражение почки отличается неравномерностью дилатации чашечно-лоханочной системы. При нефроту-беркулезе, проявляющемся тотальной безболевой гематурией, требуется дифференцирование от опухоли почки. Сделать это позволяет ультразвуковое сканирование, компьютерная томография и ангиография.

Основная роль в дифференциальной диагностике почечного туберкулеза принадлежит бактериологиче- ные язвы, скому исследованию,с помощью которого выявляют микобактерии туберкулеза в моче.

Лечение. В дострептомициновую эру наличие туберкулеза почки даже в самой ранней стадии являлось показанием к нефрэктомии. В настоящее время консервативная терапия весьма эффективна и у большинства больных возможны органосохра-няющие операции.

Выбор того или иного метода лечения определяется стадией заболевания. Консервативная терапия показана во всех стадиях, оперативное лечение только и III и IV.

Основными принципами консервативного лечения являются: 1) одновременное применение препаратов трех различных групп (антибиотик, препарат из группы ГИНК и ПАСК); 2) длительное лечение (9—12 мес минимум). В настоящее время чаще всего используются такие препараты, как изониазид, рифампицин, стрептомицин, зтамбутол, протионамид, ПАСК, циклосерин. Надо иметь в виду, что большинство туберкулостатиков оказывает побочное действие, поэтому дозировка препаратов, а также их сочетания и длительность терапии весьма вариабельны и зависят

в первую очередь от индивидуальной чувствительности больного,

функционального состояния почек, возраста и веса тела боль

ного, ф

Под влиянием противотуберкулезных препаратов и особенно стрептомицина происходит грубое рубцевание туберкулезных очагов в стенке чашечки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря. В наибольшей степени отрицательно сказывается на функциональном состоянии почки рубцовый стеноз мочеточника, вызывающий гидронефротическую трансформацию. Для профилактики этого осложнения ранее применяли гормоны коры надпочечников, биологические стимуляторы (алоэ, стекловидное тело и др.), физиотерапевтические методы лечения. В последние годы для профилактики нежелательного рубцевания мочеточника на время длительного противотуберкулезного лечения в просвет мочеточника устанавливают внутренний катетер «stent», обеспечивающий хороший отток мочи из почки.

Кроме медикаментозного лечения, в комплекс консервативной терапии туберкулеза почки и мочевых путей входят такие важные лечебные факторы, как режим, диета, санаторно-курортное лечение, климатотерапия.

Для контроля эффективности консервативного лечения регулярно проводят общие анализы мочи, ее бактериологическое исследование, рентгенологические исследования (экскреторная урография). Критерием излеченности туберкулеза почек и мочевых путей считают отсутствие на протяжении 3 лет изменений в моче и прогрессирования нарушений, выявляемых на уро-граммах.

В связи с возросшими возможностями специфической химиотерапии туберкулеза значительно изменились показания к оперативному лечению туберкулеза почки и мочевых путей и виды этого лечения. Стали возможными не только органоуносящие, но и органосохраняющие операции, которые ранее, в дострептоми-циновую эру грозили генерализацией туберкулезной инфекции. Вместо нефрэктомии стали широко применять резекцию почки, кавернэктомию и кавернотомию.

Для проведения эффективной консервативной терапии нефро-туберкулеза необходимым условием является хороший пассаж мочи из пораженной почки. Если пассаж мочи не удается восстановить путем внутреннего дренирования или объем склеротического поражения мочевых путей велик, прибегают к различным пластическим реконструктивным операциям. При одиночном рубцовом сужении мочеточника выполняют резекцию пораженного участка с анастомозом мочеточника конец в конец. При множественных и протяженных стриктурах мочеточника может возникнуть необходимость в частичном или полном его замещении участком тонкой кишки (рис. 92). Поскольку туберкулезный процесс чаще поражает тазовый отдел мочеточника, то обычно возникают показания к выполнению уретероцистоанастомоза. При большом расстоянии от места сужения мочеточника до мочевого пузыря