Чтение онлайн

9. Боль в яичках – симптом повреждения органов забрюшинного пространства, приапизм у раненых связан тоже с забрюшинной локализацией повреждений либо с непосредственной травмой спинного мозга.

10. Болезненность тазовой брюшины и пальпируемых органов малого таза при ректальном или вагинальном исследовании, нависание сводов дугласова пространства указывают на патологию органов живота и наличие жидкости в малом тазу. Кровь на перчатке – симптом повреждения прямой или дистального отдела толстой кишки.

11. С первых этапов обследования следует соблюдать правило «трех катетеров» и катетеризировать мочевой пузырь. При дефектах в мочевом пузыре, сообщающихся с полостью брюшины, вводимая через катетер жидкость обратно не поступает или возвращается частично; при развившемся перитоните может быть получено через мочевой катетер 2–3 л мочи, смешанной с перитонеальной жидкостью (симптом Зельдовича), в то время как над лоном не определялся перкуторно переполненный мочевой пузырь.

Если пострадавший доступен контакту, то следует выяснить механизм повреждения, время и положение пострадавшего в момент ранения. Осмотр должен быть всесторонним, полным, потому что раневые отверстия могут быть на спине, ягодицах, промежности, бедрах, в нижних отделах грудной клетки. Внимательное отношение к кожным изменениям поможет диагностировать ранения мелкими осколками, стреловидными элементами и т. д.

Осмотр входных и выходных отверстий, мысленное определение проекции раневого канала при сквозных ранениях позволяют сделать предположение о ранении того или иного органа. Следует помнить, что при соприкосновении с тканями различной плотности, пули и осколки, обладающие высокой скоростью полета, легко изменяют свою траекторию; возможно рикошетирование от внутренней поверхности ребер, позвоночника, таза. Это изменяет направление и форму раневого канала. Точное распознавание ранений отдельных органов брюшной полости довольно затруднительно. Для подтверждения этих повреждений следует использовать лабораторные методы исследования крови, мочи; количество лейкоцитов и их формулу, гемоглобин, гематокрит и другие показатели.

Весьма ценным и информативным является рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенограмма живота в 30% случаев проясняет картину: свободный газ в брюшной полости, инородные тела (пули, осколки), воздух в брюшной полости, и в забрюшинном пространстве, переломы позвонков, ребер, тазовых костей и др. Не следует ограничиваться обзорной рентгенограммой живота в прямой проекции, по показаниям следует использовать боковую, косую проекции, а также рентгенограмму в положении на боку. Очень информативны рентгеноконтрастные методы исследования, особенно вульнерография - рентгенография раневого канала, заполненного контрастным веществом. Методика ее проста и заключается в следующем. Вокруг входного отверстия раны накладывают кисетный шов, в рану вводят катетер и шов затягивают. Перемещая катетер, в рану под давлением нагнетают рентгеноконтрастное вещество. Производят рентгенографию области раны в двух проекциях. При непроникающих ранениях контрастное вещество обнаруживается в тканях брюшной стенки, при проникающих его тень определяется в брюшной полости между кишечными петлями. При подозрении на повреждение мочевой системы выполняют цистографию, экстреторную урографию, уретрографию, а для выявления повреждения сосудов органов живота используется селективная ангиография.

Раны стенки живота могут быть чрезвычайно разнообразными: рвано-размозженными с широким раневым каналом или иметь очень узкий раневой канал и еле заметное входное отверстие, обильно кровоточить или быть сухими. Размеры раневого канала и величина кожной раны часто не соответствуют масштабам разрушений внутренних органов. Но все раны требуют от хирурга ответа на один важный вопрос – о проникающем их характере. Поэтому чтобы ответить на него, рекомендуется произвести под местной анестезией хирургическую ревизию раны путем послойного расширения раневого канала.

Большой информативностью обладает лапароцентез – прокол брюшной полости троакаром, с обязательным использованим шарящего катетера в последующим перитонеальным лаважем. Диагностическая точность его высока и колеблется от 90% до 100%.

Процедуру можно выполнить под местной анестезией, можно использовать общие анестетики короткого действия. По средней линии ниже пупка рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз белой линии живота (длина разреза 1,5–2 см). После гемостаза однозубыми крючками или крепкими держалками (лигатуры № 8) за край апоневроза приподнимают переднюю брюшную стенку. Далее следует протокол троакаром под углом 45° снизу вверх. Его стилет извлекают и в свободную брюшную полость вводят «шарящий» катетер. Когда в брюшной полости обнаруживают кровь в чистом виде или в смеси с другим патологическим содержимым, процедуру прекращают, поскольку необходимость в лапаротомии становится очевидной. Если же патологическое содержимое не поступает, то катетер последовательно направляют во все отлогие места живота. Если и тогда патологическое содержимое отсутствует, то в брюшную полость необходимо ввести 1 л стерильного изотонического раствора натрия хлорида и после короткой экспозиции аспирировать жидкость обратно. Очень часто в аспирированной жидкости можно обнаружить большое количество крови, но, несмотря на это, показано экспресс-лабораторное исследование.

О повреждении внутренних органов, продолжающемся кровотечении свидетельствуют следующие положительные находки:

1. число эритроцитов в 1 мм3 аспирируемой жидкости – 10·103 и более

2. количество лейкоцитов в 1 мм3 более 500

3. амилаза свыше 100 ед.

4. щелочная фосфатаза – более 6 МЕ/л

5. а также наличие желчи, мочи, кишечного содержимого, бактерий, растительных волокон.

Такие результаты лабораторных исследований свидетельствуют о необходимости неотложной лапаротомии. Встречаются более редкие находки – выделение жидкости, введенной для лаважа через катетер, введенный в мочевой пузырь, что указывает на внутрибрюшинный разрыв стенки мочевого пузыря, а истечение жидкости из плеврального дренажа – на разрыв диафрагмы. Использование лаважа и лабораторного исследования аспирируемой жидкости повышает точность метода. Ложноположительные или ложноотрицательные ответы регистрируются в 25% случаев. Применяя лапароцентез, можно пропустить забрюшинные повреждения кишечника, поджелудочной железы, некоторые случаи разрыва диафрагмы, очень мелкие дефекты кишечника и мочевого пузыря. Лапароцентез должен применяться в комплексе общеклинического обследования и наблюдения. Высокая зависимость результатов лечения от сроков хирургического вмешательства при повреждениях живота делает оправданной в неясных случаях эксплоративную лапаротомию. Чтобы максимально использовать диагностические возможности лапароцентеза, при отсутствии окраски раствора рану ушивают вокруг катетера, а катетер фиксируют к коже и оставляют для дальнейшего наблюдения в течении 1–2 сут с периодическим повторным промыванием брюшной полости. В современных условиях должна применяться лапароскопия.

Клиника ранения полых и паренхиматозных органов заметно отличается. Повреждения паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки), а также ранения брыжейки сопровождаются продолжающимся кровотечением в брюшную полость, при котором симптомы раздражения брюшины могут быть слабовыраженными, в то время как на первое место выступают симптомы кровопотери.

Повреждение полых органов ведет к быстро развивающемуся перитониту с характерной клинической картиной: постоянно нарастающей болью в животе, заостренными чертами лица, сухим языком, жаждой, частым пульсом, отсутствием участия живота в акте дыхания, резким напряжением брюшной стенки, прикосновение к которой болезненно. Перистальтика кишечника отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. С течением времени увеличивается вздутие живота, газы не отходу, в периферической крови нарастает нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Перечисленные признаки являются поздними симптомами проникающего ранения живота.

Клиническая картина при ранении отдельных областей и органов живота имеет свои особенности.

При повреждении диафрагмы независимо от этиологии отмечено, что левосторонние повреждения встречаются в 9 раз чаще, чем правосторонние, так как правый купол диафрагмы защищен печенью. В случае высокого стояния купола диафрагмы, выявления контуров внутренних органов, например печени, или долей просветления над местом обычного стояния диафрагмы следует заподозрить разрыв последней. Очень четкую информацию можно получить от рентгенологического исследования с использованием контраста; для уточнения диагноза можно использовать УЗИ живота и компьютерную томографию.

Селезенка повреждается в случае проникающих ранений верхнелевого квадранта живота. Нарушение целостности этого хрупкого паренхиматозного органа приводит к сильным внутрибрюшным кровотечениям. Ранение селезенки нередко сочетается с повреждением желуцка, кишечника, печени, почек, поджелудочной железы. Ятрогенная травма встречается как результат диагностических пункций. В клинической картине доминируют признаки гиповолемии и шока – бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотония. Резкие боли распространены по всему животу, но особенно выражены в левом подреберье с иррадиацией в левое надплечье. В положении Тренделенбурга у пострадавшего возрастает дискомфорт в левом верхнем квадранте живота, более четко проявляется иррадиация боли снизу вверх. Живот вздут и напряжен в левом подреберье, где одновременно определяется притупление перкуторного тона. Шумы кишечной перистальтики ослаблены или отсутствуют. В анализах крови регистрируют выраженный лейкоцитоз, снижение гематокрита и гемоглобина, числа эритроцитов. Подозрение на повреждение селезенки должно возникать каждый раз при переломах нижних ребер слева, левостороннем гемотораксе, а также в случаях, когда проекция раневого канала или точка приложения травмирующей силы находятся ниже VI ребра слева. Наиболее точным приемом объективной диагностики является лапароцентез. Постановке правильного диагноза способствуют: УЗИ живота, компьютерная томография, ангиография с непосредственным введением контрастного вещества в чревный ствол. Ранения и закрытые повреждения селезенки остаются тяжелым видом абдоминальной травмы с летальностью 10–25%.

Из всех внутренних органов живота печень повреждается особенно часто (56%). Абсолютно преобладают закрытые повреждения органа (90%), в 10% случаев печень повреждается вследствие проникающих ранений в живот, наносимых холодным и огнестрельным оружием. Более одной трети повреждений печени носят сочетанный характер. Ранение правой доли печени наблюдается в 70,4%, левой доли – 17,4%, обеих долей – в 11,2%. При ранении печени образуются зияющие, с неровными стенками раневые каналы. При воздействии бокового удара ранящего снаряда образуются глубокие трещины и повреждается ткань в глубине органа, это сопровождается нарушением целостности желчных протоков и кровеносных сосудов и приводит к гемобилии.