Чтение онлайн

Все открытые травмы печени по опыту Великой Отечественной войны разделены на четыре типа:

1. Поверхностные разрывы паренхимы не глубже 2 см.

2. Глубокие разрывы с обильным кровотечением и желчеистечением.

3. Размозжение паренхимы и множественные глубокие разрывы.

4. Повреждения печеночных вен или ворот печени с разрывом магистральных сосудов.

Эта классификация позволяет более правильно оценить результаты лечения и прогнозировать исход, который при первом и втором типе повреждения представляется относительно благополучным, а при третьем и четвертом – очень тяжелым.

Поджелудочная железа анатомически хорошо защищена и повреждается довольно редко (в 1–2%). Повреждение относится к разряду тяжелых и летальность достигает при огнестрельных ранениях 50%. Задержка хирургического лечения более чем на 12 ч ведет к увеличению летальности до 75%. Морфологически различают ограниченные ушибы, разрывы и полную фрагментацию железы с повреждением крупных сосудов, кровотечениями, шоком, возможно расчленение железы на тело и хвост. Клинические симптомы могут развиваться медленно. Нарастающая боль, локализирующаяся в верхних отделах живота, постепенно приобретает упорный характер, иррадирует в поясничную область. Однако возможно появление сильных болей сразу после травмы. В крови и моче увеличивается содержание амилазы, но этот симптом не является строго специфичным. Опасность повреждений поджелудочной железы, особенно сопровождающихся нарушением целостности главных протоков, состоит в истечении ферментов и развитии тяжелого общего перитонита.

Среди всех повреждений мочевыделительной системы на долю почек приходится 50%. В связи с анатомическим расположением почки хорошо защищены с зади и с боков грудной клеткой, спереди – органами брюшной полости, роль своеобразного амортизатора выполняет фасция Герота, подвешивающая почку наподобие гамачка. Частота правосторонних и левосторонних повреждений одинакова. Тяжесть повреждений почек зависит от характера повреждений, размеров разрушенных тканей, наружного и внутреннего кровотечения и шока, а в дальнейшем – от гнойных и гнойно-мочевых осложнений. Непосредственная травма органов мочеполовой системы нередко оказывается не столь опасной, как развивающиеся впоследствии тяжелые осложнения – мочевые затеки, гнойные и мочевые флегмоны, уросепсис.

Огнестрельные ранения почек классифицируют следующим образом:

1. по виду ранящего снаряда (пулевые, осколочные и др.);

2. по характеру ранения (изолированные, сочетанные);

3. по стороне ранения (правосторонние, левосторонние, двусторонние);

4. по виду ранения (касательные, сквозные, слепые, ранения сосудистой ножки почки);

5. по локализации ранения (ранение тела почки, ранение верхнего полюса, ранения нижнего полюса почки).

Кроме того, различают ушибы почки и отрыв ее от сосудов и мочеточника. Сочетанные повреждения почек встречаются значительно чаще изолированных. Они обычно сочетаются с повреждением органов брюшной полости, реже с повреждениями груди, позвоночника и спинного мозга.

К основным симптомам повреждений почки относятся: гематурия, околопочечная гематома (урогематома), выделение мочи из раны. Гематурия, будучи наиболее ранним и частым симптомом повреждения почки, может отсутствовать при легких ранениях без повреждения почечных чашечек и лоханки и при отрыве почки от сосудов и мочеточника.

Менее характерные признаки: боль в поясничной области, расположение входного отверстия при слепых ранениях и направление раневого канала при сквозных в проекции почек, защитное напряжение поясничных и брюшных мышц на стороне повреждения.

Из всех клинических симптомов центральное место по информативности принадлежит гематурии. Между тем на момент обследования макрогематурия имеет место лишь у половины пострадавших, а у каждого десятого не удается констатировать даже признаков микрогематурии. Отсутствие крови в моче, особенно видимое на глаз, совсем не исключает нарушения целостности почечных структур: возможны отрыв или закупорка мочевыводящей системы, тромбоз сосудистой ножки или временное прекращение образования мочи. Гематурия может исчезать через несколько часов, но может сохраняться многие сутки и даже недели, носить перемежающийся характер. Ликвидация гематури не может считаться эквивалентом выздоровления или служить поводом для того, чтобы снять диагноз повреждения почки. Самостоятельная боль в боковом отделе живота, разлитая болезненность по всему животу или в поясничной области – важный симптом, сопутствующий большинству повреждений почек. Однако при сочетанных травмах боль не всегда вызывается повреждением почки. Боли могут быть различной интенсивности, с типичной иррадиацией в паховую область, половые органы или внутреннюю поверхность бедра. Сильную боль но типу почечной колики провоцируют кровяные сгустки, закупоривающие просвет мочеточника. Отсутствие пальпаторных находок в боковых отделах живота не исключает повреждения почки. В случаях поздней диагностики проявляются признаки урогематомы: повышение температуры тела, лейкоцитоз, повышение уровня мочевины в крови. Своевременная диагностика требует четкой последовательности в действиях врача, подчиненной определенному плану: установить факт повреждения почки, определить степень повреждения органа, определить функциональное состояние контрлатеральной почки.

После физикального обследования и общей оценки симптомов проводится рентгенологическое исследование, которому принадлежит ведущая роль. Соблюдается последовательность: обзорные снимки живота, почек, костных структур, внутривенная экскреторная урография, ретроградная уретро- и цистография, ренальная ангиография и ультразвуковая эхолокация, компьютерная томография. Экскреторную урографию следует проводить инфузионно-капельным методом, но и тогда визуализировать мочевыделительную систему с достаточной четкостью удается в 20–40% случаев. Известно, что при неустойчивой гемодинамике, как правило, концентрация рентгеноконтрастного вещества недостаточна, чтобы хорошо обозначить контуры мочевыводящих путей. Когда функция почек снижена, последние рентгенограммы рекомендуется сделать через 30–45 мин после введения контрастного вещества. При успешном исследовании обращают внимание на следующие симптомы: поступление рентгеноконтрастного вещества за контуры органа, деформация чашек, лоханки, оттеснение мочеточника в медиальном направлении. Одновременно подтверждается функция контрлатеральной почки.

Ренальная ангиография обладает наибольшей информативностью. С помощью метода эхолокации можно установить распространенность мочевых затеков и следить за их динамикой. Методика проста, информативна и может выполняться много раз на протяжении короткого срока.

Ранения и закрытые повреждения мочеточников встречаются довольно редко (около 1–2%) и еще реже диагностируются до возникновения таких осложнений, как перитонит и мочевые затеки.

Открытые повреждения мочеточников делят на:

1. неполные перерывы мочеточника;

2. полные перерывы мочеточника.

К основным симптомам повреждения мочеточника относятся: гематурия, выделение мочи из раны, припухлость (инфильтрация) ткани в области поврежденного мочеточника. Повреждение мочеточника можно заподозрить на основании проекции раневого канала. Выделение мочи из раны и припухлость тканей в области ранения в большинстве случаев обнаруживаются на 2–3-й день и позднее после повреждения. Оптимальным для диагностики признается сочетание экскреторной и ретроградной пиелографии, что дает возможность проследить за верхним и нижним отрезками мочеточника. Ультразвуковое исследование позволяет следить за распространенностью и динамикой мочевых затеков.

Ранения мочевого пузыря могут быть изолированными и сочетанными, по отношению к париентальной брюшине – внутрибрюшинными и внебрюшинными. Характер огнестрельного повреждения мочевого пузыря зависит от степени его наполнения в момент ранения. Переполненный пузырь иногда разрывается с образованием лоскутов. Внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря вызывают картину перитонита. Позывы к мочеиспусканию отсутствуют. При катетеризации можно получить большое (1–2 л) количество «мочи», в результате поступления через рану мочевого пузыря экссудата из брюшной полости. При отсутствии достоверных симптомов ранения мочевого пузыря целесообразна следующая проба: через катетер в мочевой пузырь вводят 350–400 мл антисептика или раствора новокаина с антибиотиками. Истечение по катетеру количества жидкости меньше введенного свидетельствует о травме стенки мочевого пузыря. Очень информативна цистография: 80 мл рентгеноконтрастного 60% раствора и 300 мл 0,25% раствора новокаина вводятся в мочевой пузырь, выполняют две рентгенограммы в прямой проекции: одну после наполнения мочевого пузыря, вторую, после освобождения мочевого пузыря от контраста.

Внебрюшинные ранения мочевого пузыря сопровождаются пропитыванием мочой околопузырной клетчатки, клетчатки малого таза, мошонки, паховых областей, бедер. По предбрюшинной клетчатке мочевая инфильтрация достигает пупка, по забрюшинной – ложа почек. Это ведет к некрозу тканей, тромбозу венозных сплетений магистральных вен. Затеки мочи проявляются отечностью кожи, ее болезненностью, признаками развития флегмоны. Для диагностики внебрюшинных ранений мочевого пузыря используются физикальные методы исследования, ректальное исследование, цистография, ультразвуковое исследование.