Чтение онлайн

Таковы особенности клиники и диагностики огнестрельных ранений живота.

Огнестрельные ранения желудка часто имеют два небольших по размеру раневых отверстия. Значительные дефекты – рваные раны – встречаются редко. Такие раны сопровождаются кровотечением, обширными гематомами, распространяющимися в малый сальник и забрюшинное пространство. Следует иметь в виду возможность расположения раны на задней стенке желудка, обнаружить которую можно только после рассечения желудочно-ободочной связки. Тщательному осмотру должны подвергаться стенки желудка в местах прикрепления сальника вдоль малой и большой кривизны, где жировая ткань способна маскировать небольшие проникающие дефекты стенки.

Перфорационные дефекты стенки двенадцатиперстной кишки чаще возникают в результате проникающих ранений живота. При закрытой травме в результате сильных прямых ударов чаще повреждается забрюшинно расположенный отдел двенадцатиперстной кишки в сочетании с печенью, внепеченочными желчными протоками и головкой поджелудочной железы. Повреждение внутрибрюшинной части проявляется перитонитом. Признаками дуоденальных разрывов забрюшинной части являются желчно-геморрагическое пропитывание и газовая инфильтрация клетчатки в гепатодуоденальной зоне. В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышен уровень амилазы. На рентгенограммах довольно часто обнаруживается свободный газ под диафрагмой или в забрюшинном пространстве справа (в зоне правой почки). Водорастворимое контрастное вещество, проглоченное больным в положении на правом боку, позволяет выявить сквозной дефект кишки, а введение воздуха через назогастральный зонд приводит к увеличению газовой инфильтрации в правой оюолопочечной области. Лапароцентез при повреждении забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки может не обнаружить крови, желчи, кишечного содержимого в брюшной полости. Компьютерная томография способна выявить воздух в указанных местах, в том числе в тех случаях, когда контрастное вещество не выходит за пределы двенадцатиперстной кишки. Поэтому в ряде случаев повреждение двенадцатиперстной кишки (забрюшинного отдела) устанавливается только на операции.

Повреждение желчного пузыря и элементов печеночно-двенадцатиперстной связки обычно обнаруживают во время неотложной лапаротомии, выполняемой по поводу ранений верхних отделов живота.

Ранения тонкой кишки чаще всего бывают сквозными и множественными. Здесь преобладает клиника перитонита, при рентгенологическом исследовании определяется свободный газ в брюшной полости. Для постановки диагноза часто хватает лапароцентеза.

При ранении толстой кишки множественность повреждений менее выражена, по-видимому, в силу различного расположения. Ранения и разрывы толстой кишки требуют особой тщательности в определении хирургической тактики из-за повышенного риска несостоятельности накладываемых швов и анастомозов. По клинической картине ранних осложнений повреждения толстой кишки мало чем отличаются от нарушений целостности других органов брюшной полости. Так же наступает боль и напряжение мышц брюшной стенки. При пальцевом исследовании прямой кишки часто выявляется наличие крови. На рентгенограммах выявляется газ в свободной брюшной полости. Разрывы дистальных отделов прямой кишки можно обнаружить в ходе срочной ректороманоскопии.

Изолированные ранения прямой кишки встречаются редко, чаще они сочетаются с переломами тазовых костей и ранениями мочевыводящих органов. Различают внутри- и внебрюшинные ранения прямой кишки, часто они сочетаются. По принятой классификации внебрюшинные ранения прямой кишки разделяют на ампулярные и промежностные. Первые протекают наиболее тяжело. Они характеризуются выделением газа и кала из раны, крови из прямой кишки (обнаружение крови при пальпацевом исследовании). Ранения ампулярной части ведут к каловым затекам и быстрому развитию раневой инфекции, включая анаэробную. Большую информацию дает рентгенография после наполнения прямой кишки бариевой взвесью.

На поле боя (в очаге поражения) выпавшие внутренности не вправляют, а покрывают повязкой и прибинтовывают. Раненому вводят анальгетики и быстро эвакуируют (выносят) с поля боя.

На медицинском пункте полка (МПП) исправляют повязки (при эвентрации показано смачивание выпавших петель кишок и сальника стерильным вазелиновым маслом для предотвращения высыхания), вводят столбнячный анатоксин, антибиотики широкого спектра действия, анальгетики, по показаниям – сердечные средства. Если есть абсолютные признаки проникающего ранения живота, то показано применение наркотических анальгетиков.

В холодное время года раненых надо обогреть: обложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок.

При проведении медицинской сортировки прежде всего необходимо поставить диагноз, определить характер и тяжесть ранения или закрытой травмы, что в военно-полевых условиях сопряжено с известными трудностями. Алгоритм клинической диагностики в МПП при ранениях и закрытых травмах живота представлен на схеме 4.

Раненным в живот с признаками продолжающегося кровотечения показана инфузионная терапия, если она не вызывает задержки на этапе. Производят внутривенное струйное вливание полиглюкина, только при угрожающей жизни кровопотере допускается переливание 500 мл крови 1(0) группы. Надо помнить, что при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении инфузионная и трансфузионная терапия малоэффективна, поскольку подъем артериального давления усиливает внутреннее кровотечение («эффект решета»). После оказания помощи в минимальном объеме эти раненые подлежат эвакуации в срочном порядке в отдельный медицинский батальон или госпиталь в положении лежа на носилках, желательно санитарным транспортом.

Остальным раненым в сортировочной оказывают необходимую помощь и направляют на эвакуацию. В МПП оставляют только агонирующих. Итак, основная задача этого этапа медицинской эвакуации заключается в оказании минимальной помощи раненным в живот для подготовки их к быстрейшей эвакуации на следующий этап, так как каждый час промедления с операцией существенно повышает угрозу летального исхода вследствие внутрибрюшного кровотечения и развивающегося перитонита.

В отдельном медицинском батальоне (ОМедБ) раненные в живот распределяются на следующие группы:

1. раненые с признаками внутреннего кровотечения, которых немедленно направляют в операционную;

2. раненые в состоянии шока II-III степени и в терминальном состоянии (без признаков внутреннего кровотечения) направляются в противошоковые палаты;

3. все остальные раненые с проникающими ранениями, которые подлежат направлению в операционную в первую очередь, но вслед за теми, у которых имеются признаки внутреннего кровотечения;

4. раненые, не имеющие признаков шока и острой кровопотери, которым требуются дополнительные диагностические мероприятия для подтверждения или исключения проникающих ранений или закрытых повреждений внутренних органов, направляются в зависимости от состояния в операционную (перевязочную) или в госпитальное отделение для наблюдения;

5. при непроникающих ранениях живота без.повреждения внутренних органов в сортировочно-эвакуационном отделении раненым исправляют повязки, вводят антибиотики, анальгетики. Эвак..ация ос..ществляется во вторую очередь в госпиталь для легкораненых;

6. агонирующих раненых, имеющих повреждения явно не совместимые с жизнью, направляют в госпитальное отделение для проведения симптоматического лечения.

По данным сборной статистики на большом материале, лапаротомия, проведенная в первые 2 ч после ранения, обеспечивает выздоровление около 90% раненых; через 6–12 ч – только 25%; среди оперированных позже 12 ч выздоровление наблюдалось как исключение. Эти статистические данные свидетельствуют о решающем значении быстрейшей доставки раненого на этап, где ему будет произведена неотложная операция. При значительной перегрузке ОМедБ раненых с проникающими ранениями живота без массивного внутреннего кровотечения допустимо эвакуировать авиационным транспортом в госпиталь, если время транспортировки будет короче ожидания в ОМедБ очереди на операцию. Наиболее приемлемым видом обезболивания при операциях у раненных в живот является комбинированный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами и блокадой рефлексогенных зон 0,25% раствором новокаина в процессе операции. Лапаротомия даже при условии современного анестезиолого-реанимационного пособия остается серьезной операцией, тяжелой для раненого. В годы ВОВ летальность после эксплоративной лапаротомии составляла 10%.

Лапаротомию выполняют под общей анестезией на фоне достаточной миорелаксации, в равной мере необходимой для обеспечения адекватного газообмена и широкой экспозиции. Больного укладывают на операционном столе в горизонтальном положении с приподнятой правой стороной, когда предполагается вмешательство на печени, и левой – на селезенке. Предварительно под больного помещают кассету для рентгенографии. Предполагается широкое обнажение живота вплоть до нижних отделов грудной клетки в расчете на возможную тораколапаротомию и внизу до паховой области. До начала операции должен бьггь предварительный план оперативного вмешательства. Требования к неотложной лапаротомии включают предельную внимательность и тщательность, хорошую технику и быстроту оперирования. Травматичное, многочасовое вмешательство утяжеляет послеоперационное течение, так как является дополнительной функциональной нагрузкой на системы жизнеобеспечения больного. Разрез брюшной стенки при лапаротомии должен обеспечить возможность детального осмотра всех отделов брюшной полости. Наиболее удобен срединный разрез, так как он может быть продлен в проксимальном и дистальном направлении либо дополнен поперечными разрезами.