Чтение онлайн

Медицинская модель лечения – это термин, предложенный Р. Лэнгом для определения набора процедур, которым обучаются все врачи и медицинские психологи, психотерапевты в мире. Этот набор процедур предполагал знания и умения по: написанию и анализу истории болезни, правилам осмотра больного, интерпретации результатов анализов, способам лечения и планированию прогноза его успешности (Laing, 1971). Известный социолог Э. Гофман сравнивал эту модель лечения, появившуюся в эпоху постиндустриальной революции, с проведением ремонта плохим мастером, что-то починяющим (часы, радио или позже – телевизор), отмечая в этой модели такой признак как механистичность (Goffman, 1961). Медицинская модель описывает все процессы в человеке или обществе и представляет собой подход к индивиду и его болезни (физическому страданию или психической болезни), доминирующей в медицине, психотерапии, целью которого является выявление симптомов и синдромов и лечении тела, индивида, общества как очень сложного механизма. С. Кёртис и Э. Такет утверждают, что медицинская модель здоровья безраздельно властвует в научном мире, в котором тело рассматривается как работающая машина, где, если есть какие-то неисправные детали, нуждающиеся в ремонте, т. е. плохое состояние здоровья, их надо исправлять, т. е. лечить. Они утверждают, что акцент в медицинской модели делается на диагнозе болезни с фокусом на лечении, а не на профилактике болезни (Curtis, Taket, 1996). По нашему мнению, теоретические разработки некоторых направлений в психологии (психодинамические, психогенетические, биохимические теории, теории стресса, теория Пиаже и др.) полностью базируются на медицинской модели, в которой представлено преимущественно субъект-объектное взаимодействие между агентом и реципиентом. Отказ от этой модели в пользу социальной приводит к формированию в основном субъект-субъектных взаимодействий между людьми. История развития психологической науки показала тупиковость исследований развития высших функций, базирующихся на постулатах медицинской модели, с одной стороны. С другой – во многом именно накопленные знания о влияния дефицитарности тех или иных функций ребенка на его дальнейшее развитие позволили увидеть предельность этой позиции. Такое положение заставило исследователей искать иной путь получения информации о развитии высших психических функций и связывать его с социальной ситуацией. Поэтому переход от медицинской модели к социальной в изучении развития ребенка во многом был вызван работами Л. С. Выготского в психологии развития. В свою очередь благодаря его исследованиям, а также работам Ж. Пиаже, Дж. Боулби, Л. Колберга, Э. Эриксона и др., появлись нескольких направлений в современной психологии, давших импульс изучению таких феноменов, как вера, доверие, надежда, жизнестойкость и жизнеспособность в возрастной психологии и психологии развития.

Предвосхищая появление немедицинской модели в науке и жизни, Б. Г. Ананьев в 1977 г. писал: «Все большее внимание наряду с познанием природы болезней уделяется здоровью и комплексу факторов, повышающих жизнеспособность, жизнестойкость и долголетие человека. Отсюда преодоление биологической и патофизиологической ограниченности старой медицины, ее чисто соматического направления, все возрастающее внимание к социально-экономическим, технико-культурным, морально-психологическим условиям жизни людей, определяющим нормальное функционирование организма человека» (Ананьев, 2001б, с. 16).

Специалисты в области медицинской модели в своей профессиональной деятельности и научной литературе наиболее часто оперируют словами: диагностика, болезнь, симптомы, вмешательство. Использование также и таких слов, как «помощь», «услуга», «сопровождение», соотносимо с медицинской моделью, что предполагает также субъект-объектные взаимоотношения между реципиентом помощи и ее провайдером. Именно поэтому подобная лексика часто используется специалистами социальной сферы, психологами, которые работают с людьми с особыми потребностями (физическими, социальными). Конечно, эти люди нуждаются в поддержке, но проблема состоит не только в индивиде – его болезни или социальном неблагополучии. Скорее центр проблемы следует переносить на барьеры, создаваемые окружением индивида, социумом или семьей и формировать у них иное отношение к болезни – в рамках социальной модели. В парадигме медицинской модели результат может появиться благодаря интервенциям и процедурам, анализам и тестам, которые улучшают здоровье человека с использованием лекарств, госпитализации или хирургического вмешательства. Вместе с тем следует создавать методологию исследования социального конструкта болезни, изучая отношения к ней в разных культурах, поскольку это поможет увидеть различные точки зрения на болезнь как культурально обусловленное явление.

Влиятельная вследствие фундаментальности, большого количества исследований, научных традиций и известных имен медицинская модель часто искажает реальность, так как представляет под определенным углом все, что в рамках этой модели имеется: данные, наблюдения, феномены, теории. Эта модель (изначально как набор процедур) является на сегодняшний день основой не только медицинских манипуляций в адрес больного, но и моделью мира, оказывающей значительное влияние на теоретиков в медицинских науках, психологии, философии, а также специалистов-практиков. Посредством литературы, СМИ, фильмов, искусства, доминирующей в обществе идеологии эта модель нездоровья усиливает и интернализирует негативное самовосприятие индивида, не способствует его развитию. В настоящее время в большинстве европейских стран и в России медицинское и социальное обслуживание базируется на медицинской модели лечения (помощи), хотя утверждается, что социальная модель, идущая от более целостного подхода к человеку и его заболеванию, в настоящее время начинает получать все большее распространение.

В противовес этой модели в медицине, социальных и поведенческих науках появились холистическая модель здоровья (1970-е годы), социальная модель (обозначившаяся в 1960-е годы как реакция на сегрегацию инвалидов), биопсихосоциальная модель (Engel, 1977) и модель выздоровления, социологическая модель (Pearlin 1989, 1999). В модели выздоровления используются такие важные для индивида понятия, как надежда, индивидуальный потенциал, выздоровление. Выздоровление рассматривается как процесс, как путь, который усиливается надеждой, пониманием себя, поддерживающими взаимоотношениями, включением в социум, развитием совладающих механизмов, самостоятельностью, появлением смысла жизни, жизнеспособностью человека. В 1981 г. Л. Пёрлин и его коллеги опубликовали статью, в которой радикально перевели акцент в исследовании психического здоровья с изучения психического расстройства пациента в традициях медицинской модели помощи на социальные отношения, в которые включен пациент и последствия их влияния на него в переживании стресса, связанного с заболеванием. Они предложили концептуальную социологическую модель стресса, которая остается актуальной уже почти три десятилетия (Pearlin et al., 1981; Pearlin 1989, 1999; Pearlin, Skaff 1996; Pearlin et al., 2005).

Фундаментальным понятием социальной или психосоциальной модели помощи (модели здоровья) является равенство. Борьбу за равенство инвалидов часто сравнивают с борьбой за равенство маргинализированных групп. Равные права усиливают возможность принятия решений и возможность полноценно жить, что сопоставимо с определением жизнеспособности. Социальная активность инвалидов, отраженная в лозунге «Ничего о нас без нас» потребовала изменений в обществе, но вначале это касалось преимущественно инвалидов. Позже появилось убеждение в том, что этот лозунг должен проявляться: в установках в адрес разных социальных групп; их социальной поддержке; доступности информации в тех видах и формах, которые могут без барьеров восприниматься людьми со специальными потребностями; формировании установок, свободных от предрассудков.

М. Оливер, один из авторов психосоциальной модели помощи инвалидам, считает, что наличие «социальной модели» напрямую связано с доминирующей в обществе идеологией. Структура общества, по его мнению, является той основной проблемой, определяющей доминирование медицинской модели и, в конечном итоге приводит к маргинализации общества. К признакам медицинской модели, существующей в представлениях большинства членов общества, он относит: недостаточный уровень общего образования, дискриминацию по любому признаку при устройстве на работу, сегрегацию в случаях использования услуг, всеобщую бедность, снижение ценности здоровья в обществе, социальные, культуральные, религиозные предрассудки и др. (Oliver, 1996). Эти признаки показывают, как и насколько глубоко воспринимаются проблемы общества каждым его членом с точки зрения доминирующей модели: социальной или медицинской. Нормативные ценности изменяют социальные конструкты и, следовательно, понятие болезни в обществе. Исследования И. Иллича показывают, что определения здоровья и болезни изменяются на протяжении лет. Происходит постепенная категоризация и концептуализация болезни в положительной и отрицательной семантике. Он утверждает, что негативный концепт связывает здоровье с освобождением от болезни; позитивный концепт ориентирован на физическое, психическое и социальное благополучие (Illich, 1976). А. Д’Хьютард и М. Филд также исследовали позитивный и негативный концепты здоровья и болезни, утверждая, что социально обеспеченные группы населения чаще используют более позитивные определения понятия болезни, чем люди из более низких социально-экономических групп (D’Houtard, Field, 1984). Применительно к психологии медицинская модель означает, что выходящее за пределы «нормы» поведение является результатом физических проблем, которые должны рассматриваться в медицинской плоскости. Исследователи, работающие в рамках психосоциальной модели, как правило, имеют более широкий взгляд и встраивают, например, социальную болезнь в комплексное взаимодействие расширенных семейных связей, вовлечение в деятельность социальных организаций, культурный и исторический контексты (Fergusson et al., 1986; Ungar, Liebenberg, 2005). Психосоциальная модель помощи реализуется в обществе в том случае, если улучшение здоровья и благополучия достигается путем направления усилий на решение социальных, экономических и экологических детерминант здоровья. Эта модель базируется на понимании того, что для социального и психического здоровья необходимо позитивное взаимодействие социальных, экономических и экологических факторов.

Важно отметить, что очевидна связанность существующих в обществе ценностей с тем, какой из моделей помощи придерживается общество. Существующие на данном этапе развития науки две модели помощи: медицинская (болезни) и психосоциальная (здоровья) определяют во многом и те ценности общества, которым руководствуется оно в своем развитии. Две модели практически без изменений повторяются в подходах в исследовании – в позиции ученого, темах, методах исследования и интерпретациях полученных данных (см. рисунок 1). К примеру, работы в русле экологической теории Ю. Бронфенбреннера являются ярким примером следования социальной модели, модели здоровья. Также примером служат тесты и опросники, создаваемые соответственно в русле медицинской или социальной моделей исследования. В 1980-е годы большинство тестов оценки неблагоприятных жизненных событий (см., например: Life Events and Difficulties Schedule; Brown, Harris, 1978) были созданы в научной парадигме медицинской модели исследований.

Рис. 1. Соотношение медицинской и психосоциальной моделей исследования с понятием «жизнеспособность»

Тесты оценки ресурсов, жизнестойкости и жизнеспособности, разработанные преимущественно в конце 1990–начале 2000-х годов, можно соотнести с социальной моделью исследований. По нашему мнению, первые работы по изучению жизнеспособности проходили в рамках медицинской модели, а исследования второй волны интереса к жизнеспособности стали проводиться в рамках экологической модели Ю. Бронфенбреннера. Жизнеспособность стали рассматривать как артефакт, как индивидуальную способность человека идти по своему пути к ресурсам здоровья и социума культурально приемлемым способом (Boyden, Mann, 2005; Wong et al., 2006).

Важной характеристикой любой модели – а в нашем случае как медицинской, так и психосоциальной – является ее моноказуальность или мультиказуальность. Несомненно, медицинская модель исследования относится к моноказуальным, как, например, биомедицинская, психологическая, социокультурная модели. Известно, что моноказуальные модели психопатологии по-прежнему популярны в клинических исследованиях и в практике из-за их простоты в плане теоретических, терапевтических подходов и профилактики нарушений. Например, когнитивная и/или поведенческая модель, модель эмоций в психологической оценке используются как в исследованиях в различных областях психотерапии, так и в обучении студентов, консультировании и психотерапевтическом лечении пациентов. В этих случаях мало обращается внимания на возможные влияния обуславливания, опосредования, на модерацию другими биологическими, психологическими и социальными переменными. Моноказуальные теории по этой причине могут не учитывать сигналы мультиказуальной природы здоровья человека – от генов до его культуры, опосредующих каждый из этих аспектов медиаторов. Мультиказуальные теории обязательно включают идентификацию присущих и приобретенных клинических, биологических и экологических характеристик, способствующих психическому здоровью человека в условиях воздействия факторов риска (Hoge et al., 2007; Patel, Goodman, 2007). Ученые первой волны исследований жизнеспособности, многие из которых были психиатрами, представляли это интегративное качество в основном в терминах одной из моноказуальных моделей, например, в рамках биомедицинской, психологической или социокультурной попытки интегрировать эти исследования на общей теоретической основе – в рамках социальной модели исследований появились позже.

Таким образом, в рамках медицинской модели, например, инвалидность, сиротство, рассматривается как неблагополучие и болезнь человека. Предполагается, что проблемы людей с ограниченными социальными, психологическими или физическими возможностями связаны с их физическим состоянием, и такой подход соотносим с моноказуальностью причинно-следственных связей. С этой точки зрения люди с ограниченными возможностями не могут в полной мере участвовать в жизни общества. Исследователи, работающие в рамках психосоциальной модели, чаще называемой социальной моделью здоровья, занимают противоположную точку зрения. Согласно этой модели, люди с ограниченными возможностями не всегда способны в полной мере участвовать в жизни общества из-за физических, поведенческих и организационных барьеров, но от этого они не становятся менее «здоровыми» социально или психологически. С такой позиции люди, которые имеют инвалидность, могут вести полноценную жизнь, которую они заслуживают. Этот взгляд на природу взаимосвязей человека, его болезни, социального окружения самого широкого контекста соотносим с мультиказуальной моделью исследований, в рамках которого жизнеспособность человека, несомненно, занимает одно из центральных мест.