Чтение онлайн

Таблица 14

Границы нормы и градации отклонения от нормы показателей внешнего дыхания

Бронходилатационные и провокационные тесты

Изучение бронхиальной проходимости с помощью фармакологических проб значительно расширяет диагностические возможности всех упомянутых методов. В качестве фармакологического агента могут быть использованы различные препараты: новодрин, сальбутамол, беротек и др. Проводится исследование внешнего дыхания, затем пациент осуществляет ингаляцию препарата и через 20–30 мин. повторно проводится исследование функции внешнего дыхания. Бронходилатационный ответ считается достоверным, если ОФВ1 и/или ФЖЕЛ повышается после ингаляции более чем на 12 делений от должного или же превышает 200 мл. У здоровых лиц показатели увеличиваются не более чем на 10 %.

Если при исследовании МПВ наблюдается сужение дыхательных путей более чем на 15 % (показатель МПВ возрастает на 15 %) спонтанно или после применения бронходилататора, то можно говорить об обратимости обструкции дыхательных путей под влиянием бронходилататоров, что как раз характерно для бронхиальной астмы.

У больных бронхиальной астмой весьма показательно перераспределение легочных объемов после ингаляции бронхолитика: увеличение ООЛ и уменьшение ЖЕЛ. Применение бронходилататоров с различными механизмами действия способствует изучению природы бронхиальной обструкции, ее обратимости, удельного веса бронхоспастического компонента и выявлению скрытых нарушений.

В свою очередь, бронхоконстрикторы (в частности, ацетилхолин) используются для оценки местной реактивности бронхиального дерева. Выявление гиперчувствительности дыхательных путей в ответ на ингаляцию определенной дозы бронхоконстриктора может свидетельствовать о бронхиальной астме или хроническом обструктивном бронхите. Измеряется, как правило, ОФВ1. Его снижение после ингаляции на 10–20 % расценивается как проявление гиперчувствительности дыхательных путей. Кроме ацетилхолина и гистамина, в качестве провокационных тестов применяются также физическая нагрузка, ингаляции холодного воздуха, ингаляции обычных или профессиональных аллергенов. Эти исследования проводятся в специально оборудованных лабораториях под строгим контролем врача.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологические методы играют важную роль в диагностике многих заболеваний легких. Рентгенологические методы исследования легких подразделяются на рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки, томографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, ангиографию.

Самым распространенным методом исследования является рентгеноскопия органов грудной клетки. Это исследование имеет ряд недостатков: нет возможности объективно сравнивать полученные при повторных исследованиях рентгенологические данные, трактовка рентгенологической картины имеет субъективный характер; значительная лучевая нагрузка на пациента и медперсонал.

Основным и наиболее общепринятым методом рентгенологического исследования органов грудной клетки является рентгенография, которая проводится в двух проекциях – прямой и боковой – и позволяет получить объективную и задокументированную информацию о состоянии органов грудной клетки.

Существует определенная последовательность в анализе рентгенограмм. Сначала оценивают состояние костного каркаса грудной клетки: определяют положение ключиц, ребер, позвонков, грудинно-ключичных суставов, грудины и лопаток, – выявляются патологические изменения скелета, которые имеют как самостоятельное диагностическое значение, так и необходимы для правильного определения топографического положения найденных изменений в легких.

Затем определяют положение диафрагмы, которая образует дугу в прямой проекции, выпуклую кверху. Оценивают сердечно-диафрагмальный и реберно-диафрагмальный углы. Последний в прямой проекции находит соответствие наружной части, а в боковой проекции – передней и задней частям реберно-диафрагмального синуса.

После этого исследуют легочные поля, каждое поле подразделяется на три зоны: верхнюю, среднюю и нижнюю. Условные границы между зонами проходят соответственно по нижнему краю переднего конца II и IV ребер. В средней зоне легочных полей находится проекция корней легких, образованная тенями ветвей легочной артерии, легочных вен и крупных бронхов.

Тени сосудов, образующих корень легкого, продолжаются в легочных полях, образуя легочный рисунок. В нормальном состоянии легочный рисунок хорошо виден в центральной прикорневой зоне, а на периферии представлен лишь малым количеством мелких сосудистых веточек.

Затем более тщательно анализируют рентгеновские изображения легочных полей с целью определения основных патологических бронхолегочных синдромов.

Различают следующие виды изменения легочных полей:

1) участки распространенного или ограниченного затемнения, указывающие на уплотнение легочной ткани (воспалительная инфильтрация, ателектаз, опухоль и т. п.);

2) участки диффузного или ограниченного просветления легочной ткани в результате повышения ее воздушности (полость в легком, распадающаяся опухоль, обструктивный синдром, пневмоторакс и др.);

3) участки изменений легочного рисунка.

Выделяют следующие патологические легочные рентгенологические синдромы:

1) патология легочного рисунка;

2) очаги и ограниченные диссеминации;

3) округлая тень в легочном поле;

4) кольцевидная тень в легочном поле;

5) тотальное или субтотальное затемнение легочного поля;

6) ограниченное (пристеночное) затемнение легочного поля;

7) диффузная диссеминация;

8) патология корней легких и внутригрудная аденопатия;

9) обширное просветление легочного поля.

Варианты изменения легочного рисунка . Причины усиления легочного рисунка:

1) в результате увеличения кровенаполнения сосудов легких;

2) в результате воспалительных процессов в легочной ткани (пневмония, бронхит и др.), ведущих к усилению интерстициального компонента легочного рисунка;

3) в результате избыточной пролиферации соединительной ткани в интерстиции легкого с развитием пневмосклероза.

Причинами обеднения легочного рисунка являются:

1) снижение кровотока в легочных сосудах на фоне врожденных пороков сердца со сбросом крови справа налево;

2) развитие артериальной гипертензии в системе легочной артерии;

3) нарушения бронхиальной проходимости (инородное тело, опухоль бронхов и др.), приводящие к развитию микроателектазов.

Деформация легочного рисунка – модификация нормального хода и формы компонентов легочного рисунка, который приобретает вид хаотично ветвящейся сети. Искажение легочного рисунка, особенно в совокупности с его усилением, отмечается при многих заболеваниях органов дыхания: хронических бронхитах, туберкулезе легких, пневмокониозах, фиброзирующем альвеолите, пневмосклерозах различной этиологии.

Очаги и участки ограниченной диссеминации . Небольшие (от 0,3 до 1,5 см в диаметре) и разнообразные по форме очаги в легочном поле встречаются часто и формируют отдельный рентгенологический синдром. Такие очаговые образования в легком чаще всего могут быть обусловлены воспалительной инфильтрацией легочной ткани при острой пневмонии, очаговом туберкулезе и других заболеваниях легких.

Очаги воспалительной инфильтрации при острой пневмонии обусловливаются большим количеством, разной формой, пониженной интенсивностью тени, мягкими очертаниями и сопровождаются усилением легочного рисунка. Корни легких часто расширены, малоструктурны, с нечеткими контурами. Нередко обнаруживаются несколько увеличенные бронхолегочные лимфатические узлы. Под влиянием противовоспалительного лечения обычно наблюдается положительная динамика рентгенологической картины.