Чтение онлайн

3. Другие специфические типы сахарного диабета . Сюда относятся диабеты, вызванные неконтролируемым приемом лекарств; развившиеся в результате перенесенной инфекции; иммуноиндуцированные диабеты; генетические нарушения, сопровождающиеся сахарным диабетом.

4. Гестационный сахарный диабет . Развитие этого типа сахарного диабета наблюдают во время беременности.

Диагностика

Активную диагностику проводят путем лабораторного обследования. Для проведения обследования отбирают группы абсолютного и относительного рисков среди обследуемых пациентов. Обследования, необходимые для выявления сахарного диабета, состоят из двух этапов.

В процессе проведения первого этапа обнаруживают явный манифестный сахарный диабет. С этой целью определяется натощак уровень глюкозы в крови. Обследуемый не должен есть в течение 8 ч до процедуры. Определяемый параметр – уровень гликемии натощак. В качестве альтернативы используется метод суточного колебания гликемии. Его недостаток – необходимость больших затрат времени, но он более информативен за счет определения динамики.

В норме у здорового человека уровень глюкозы в капиллярной крови натощак определяется в диапазоне 4,4–5,5 ммоль/л или 59–99 мг%.

Клетки головного мозга очень чувствительны к углеводному голоданию, и при снижении гликемии ниже нормы развивается гипогликемическое состояние вплоть до комы, что чаще всего бывает при инсулинозависимом диабете, когда после инъекции инсулина больные забывают принимать пищу. Верхняя граница должна быть значительно ниже почечного порога для глюкозы, составляющего 8,9—10,0 ммоль/л (160–180 мг%).

Одновременно проводят исследования мочи на сахар, при этом сахар в моче в норме отсутствует. Это при условии, когда глюкоза крови ниже почечного порога. Почечный порог глюкозы – уровень гликемии, при котором обнаруживают глюкозурию. В древние времена сахарный диабет определяли выявлением сахара в моче, определяя ее на вкус. Диагностическое значение выявления гликозурии с целью постановки диагноза СД невелико и может служить лишь дополнением или указателем другой патологии или состояния, что требует комплекса дальнейшего медицинского обследования. В любом случае это плохой диагностический признак. Глюкоза в моче может выявляться не только при нарушениях углеводного обмена и эндокринной системы, в том числе при сахарном диабете. Гликозурию определяют и при других состояниях – заболеваниях почек, беременности, при содержании в пище большого количества легкоусвояемых углеводов, т. е. у сладкоежек. Стоит указать на то, что почечный порог для глюкозы (уровень, при котором глюкозу выявляют в моче) составляет широкий диапазон. Например, для пожилых людей норму составляет показатель свыше 13,9 ммоль/л. В состоянии беременности у женщин отмечается физиологическое снижение почечного порога до 5,6–6,7 ммоль/л. Все это говорит о том, что исследование сахара в моче как отдельно взятый показатель для постановки диагноза «сахарный диапазон» использоваться не может. При наличии положительного результата одного из двух тестов диагноз «сахарный диабет» ставят предварительно:

1) глюкоза капиллярной крови натощак составляет более 6 ммоль/л или 110 мг%;

2) произвольное обнаружение (вне зависимости от приема пищи и времени суток) сверхвысокой концентрации глюкозы в капиллярной крови. Регистрируемая цифра более 11 ммоль/л (200 мг%) позволяет ставить диагноз.

В случае, если гипергликемия натощак или в течение суток сопровождается полиурией (увеличение объема диуреза), полидипсией (повышенный неутолимый аппетит), диагноз ставят окончательно без необходимости повторного исследования. Полиурия и полидипсия являются характерными клиническими симптомами для сахарного диабета. Таким образом, обнаружение натощак гипергликемии свыше 6 ммоль/л (или более 11 ммоль/л в анализе, сделанном в случайное без подготовки время) при наличии клинических симптомов достаточно для постановки диагноза «сахарный диабет» без дальнейшего обследования. При отсутствии клиники сахарного диабета диагноз необходимо подтвердить повторным выявлением гликемии в последующие дни.

Из вышеуказанного следует, что выявление именно гипергликемии дает основание диагностировать и предполагать сахарный диабет. Регистрация нормального параметра глюкозы крови дает возможность исключить явное или манифестное проявление данного заболевания.

После исключения явного сахарного диабета проводят второй этап обследования, который заключается в применении перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ). Этап проводят с целью обнаружения нарушенной чувствительности организма к глюкозе. ПГТТ проводят без изменения рациона пациента (на фоне обычной диеты). Тест проводят натощак после голодной паузы (ночное голодание) в течение 10–14 ч.

Алгоритм проведения ПГТТ

1. Анализ крови на сахар натощак. С предварительно проведенным первым этапом данные должны быть в пределах нормы: 3,3–6 ммоль/л.

2. Пациенту дают выпить раствор глюкозы (в стакане воды растворяют 75 г глюкозы).

3. Проводят повторный анализ крови после нагрузки глюкозой. Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ за 1999 г. различают следующие оценки результатов проведенного ПГТТ.

4. Нормальная толерантность к глюкозе. Характерна увеличением уровня глюкозы в капиллярной крови через 120 мин. после сахарной нагрузки, но не более 7,8 ммоль/л (140 мг%).

5. Нарушенная толерантность к глюкозе.

Увеличение концентрации глюкозы в капиллярной крови через 120 мин. после нагрузки глюкозой. Отмечают при увеличении глюкозы более 7,8 ммоль/л или более 140 мг%.

6. Увеличение глюкозы крови после нагрузки более 11 ммоль/л (200 мг%) говорит о больших нарушениях в эндокринной системе и резком снижении толерантности (чувствительности) организма к глюкозе.

7. Определяется новая группа патологий углеводного обмена – нарушенный уровень глюкозы натощак, включающий пациентов с уровнем гликемии от 5,6 ммоль/л (100 мг%) до 6,0 ммоль/л (110 мг%) при нормальных показателях гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой (менее 7,8 ммоль/л или 140 мг%).

Выявление нарушенной толерантности к глюкозе является достаточным для постановки диагноза «сахарный диабет».

Таким образом, диагноз «сахарный диабет» ставится при приведенных ниже данных.

1. Повышение уровня глюкозы в капиллярной крови натощак более 6 ммоль/л (110 мг%).

2. Повышение гликемии более 11 ммоль/л (200 мг%) при проведении анализа в случайное время суток вне зависимости от длительности предшествующего голодания.

3. Увеличение гликемии более 7,8 ммоль/л при проведении перорального глюкозотолерантного теста. В настоящее время в повседневной практике для установления диагноза «сахарный диабет» предпочтение получил метод исследования показателя содержания глюкозы в крови натощак. Результаты перорального глюкозотолерантного теста рекомендуют использовать в тех случаях, когда уровень гликемии натощак сомнителен (от 5,5 до 6,1 ммоль/л или 100–110 мг%). Выявление нарушения толерантности к глюкозе с помощью ПГТТ в этом случае является подтверждением диагноза.

Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб – генетическая патология с аутоиммунной этиологией, характеризующаяся повышенной секрецией щитовидной железой гормонов тироксина и трийодтиронина. Наиболее выраженные проявления при этом будут со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем.

Лабораторная диагностика

1. Исследование крови . Изменения клеточного состава крови неспецифичны. Иногда, а чаще всего при выраженных формах болезни, могут наблюдаться лейкопения, относительная и абсолютная нейтропении, относительный и – уж совсем редко – абсолютный лимфоцитоз и моноцитоз. Наблюдается склонность к тромбоцитопении. Очень редко бывает эозинофилия. Довольно часто, особенно при тяжелых формах патологии, ускорена СОЭ. Уровень эритроцитов и гематокрит – обычно в пределах нормы. Однако существует вероятность развития гипохромной анемии. Свертываемость крови часто понижена, вязкость ее уменьшена.

При тяжелых формах болезни часто определяют низкую концентрацию углекислоты в венозной крови со значительным увеличением в ней кислорода, что указывает на недостаточное использование его тканями. Часто обнаруживают гипохолестеринемию, возникающую вследствие активации расщепления холестерина тиреоидными гормонами и ускоренного выделения его с желчью в неизмененном виде или в виде холиевой кислоты.

Часто определяется гипоальбуминемия как маркер нарушения белково-синтетической функции печени. Наблюдается относительное увеличение содержания -глобулинов с соответствующим понижением альбумин-глобулиновой фракции. Иногда отмечаются гипергликемии с последующим понижением толерантности к глюкозе и развитием сахарного диабета. Часто определяют снижение концентрации в крови протромбина.

При декомпенсации заболевания содержание тиротропинрилизинг-гормона (ТРГ) в крови снижено, уровень тиреотропного гормона (ТТГ) не изменен или снижен, а уровень Т3 и Т4 значительно повышен. В крови определяются тиреостимулирующие антитела; нередко повышен титр антител к тиреоглобулину, микросомальной фракции щитовидной железы, второму антигену коллоида. Наблюдается подавление миграции лейкоцитов. В ряде случаев (особая форма тиреотоксикоза) отмечается одновременное повышение в крови как концентрации тиреоидных гормонов, так и ТТГ, что обусловлено резистентностью тиреотрофов гипофиза к действию тиреоидных гормонов. При достижении эутиреоидного состояния концентрации ТРГ, ТТГ, Т3 и Т4 в крови нормализуются, а тиреостимулирующие антитела исчезают. Наличие тиреостимулирующих антител в крови в период ремиссии указывает на возможный рецидив заболевания.