Чтение онлайн

Было бы хорошо, если бы обучающийся реагировал на молодого психотика, старясь понять метафору, но не обязательно раскрывая ее смысл. Если обучающийся действует в этом ключе, то клиент будет высказывать важные идеи все более свободно. Клиент должен верить, что терапевт не будет интерпретировать его метафоры или безответственно обвинять его, но примет его идеи, и это принятие будет частью скрытой коалиции, до тех пор пока идеи нельзя будет выразить более открыто. Убедить обучающихся в том, что скрыть замеченное не значит повести себя нечестно, а наоборот, проявить вежливость, — задача супервизора.

Каждый супервизор обязан позаботиться о том, чтобы осваивающие подход терапевты не учились быть нечестными. Как правило, наши клиенты уже травмированы — физически, духовно или морально. Они совершенно не нуждаются в том, чтобы их обманывали еще и те, кто им помогает. Нечестность со стороны терапевта не оправдывают даже его лучшие намерения. Но что такое нечестность? Будет ли нечестно обмануть клиента с целью избавить его от симптома? Однажды Эриксон загипнотизировал человека, который боялся ездить в лифте, и отправил его в определенное место с инструкцией полностью сосредоточиться на своих ступнях. Место назначения, естественно, оказалось последним этажом высотного здания, и, чтобы попасть туда, клиент вошел в лифт. Он не осознавал, что едет в лифте, так как был целиком сосредоточен на своих ступнях. С этого момента он безбоязненно пользовался лифтом. Было ли это нечестно?

Такая же ситуация может возникнуть при использовании парадокса как с клиентом, так и с обучающимся. Терапевт побуждает человека усилить симптом, от которого хочет его избавить. Будет ли это нечестно? Например, терапевт работал с 12-летним мальчиком, который на протяжении нескольких лет мастурбировал в гостиной перед своими сестрами и матерью. То же самое он делал и в школе. Два года терапии не дали никакого результата. Супервизор посоветовал терапевту использовать парадокс. Мальчика попросили мастурбировать в одиночестве по воскресеньям, — в день, который, как он говорил, ассоциировался у него с наибольшим удовольствием от мастурбации. При этом, если он мастурбировал в другие дни, в качестве наказания, но воскресеньям он должен был мастурбировать больше. В результате, мальчик стал меньше мастурбировать на публике, а терапевт обвинил его в нежелании сотрудничать. В использовании парадокса это типичный момент — когда симптом клиента ослабевает, а терапевт настаивает на продолжении определенного поведения. Это можно было бы посчитать нечестным — ведь терапевт поддерживает поведение, от которого он хочет избавить клиента. Однако на это можно посмотреть и с другой точки зрения. В более широком контексте взаимоотношений терапевт хочет, чтобы человек приобрел власть над своим симптомом. В данном случае — терапевт хочет, чтобы мальчик продолжал мастурбировать, так как эта директива является частью лечения. Если принимать во внимание контекст, вопрос честности становится более сложным. Терапевт честно хочет, чтобы мальчик мастурбировал — и не мастурбировал. Это часть парадокса в этой коммуникации. Здесь не имеет значения, знает ли клиент о применении к нему парадоксальной техники; так что в этом смысле здесь нет обмана.

Однажды я встретился на конференции с видным терапевтом, который просматривал видеозапись работы с мастурбирующим мальчиком. Он сказал, что это нечестно. Видного терапевта не учили использовать парадокс, и он не владел техникой парадоксального воздействия. Следовательно, он не понимал вопроса о честности так, как он поставлен здесь. Фактически, парадокс — суть любой психотерапии, в том смысле, что терапевт должен вести клиента к спонтанному изменению.

Еще один случай, иллюстрирующий вопрос о честности: молодая женщина боялась летать на самолете, что превратилось для нее в большую проблему с тех пор, как по работе ей пришлось много путешествовать. Она пришла к психиатру и попросила его использовать гипноз для совладания с симптомом. В конце первого сеанса психиатр сказал, что хотел бы поработать с ней в течение трех месяцев, чтобы разобраться с индивидуальными и семейными проблемами, а в конце этого срока он ее загипнотизирует и избавит от этой фобии. Он сказал, что три месяца терапии необходимы, чтобы подготовить ее к выздоровлению. Так как он брал за работу довольно дорого, это означало, что молодой женщине придется серьезно потратиться на эту подготовку. Можно ли сказать, что психиатр в этом случае поступил нечестно и взял с женщины лишнее, или что он просто был осмотрителен? Что, если он вообще не умел использовать гипноз (большинство психиатров не умеют) и просто считал, что после трех месяцев терапии гипноз не понадобится? Супервизор обязан объяснить обучающимся разницу между эксплуатацией клиента, и следовательно нечестностью, и просто вопросами компетентности.

Много лет назад я обучал терапевтов, которые не прошли академическую подготовку. Они стали вполне компетентными психотерапевтами, особенно в том, что касалось работы с семьями бедняков (это и было их специальностью). После того как они закончили обучение, их начали одолевать просьбами обучать терапии других, поскольку тогда было очень мало профессиональных психотерапевтов, умевших проводить семейную терапию. Но так как их готовили к работе, а не к обучению других терапевтов, они попросили помочь им научиться учить других. Эта ситуация выявила для меня различия между обучением терапевтов и обучением преподавателей или супервизоров. Терапевтам, профессиональным и всем прочим, для ведения практики не всегда обязательно осмысливать идеологию. Им необходимо знать, что делать, но не всегда необходимо уметь объяснять кому-то другому причины своих действий. Преподаватель же должен передать не только набор умений, но и способ мышления. К тому, кто обучает терапевтов, предъявляются особые требования. Психотерапевты должны знать, как работать с клиентами; преподаватели должны знать не только, каким образом им надо действовать с клиентом, но и как им осмыслить действие так, чтобы можно было передать его другим.

Сегодня супервизор должен уметь быть супервизором не только для терапевтов, но и для других супервизоров. Это разные задачи. Хороший супервизор для терапевтов может не справиться с супервизией супервизора. Задачи во многом схожи, но обучение учителей — более интеллектуальное занятие. Во-первых, задействованы разные рабочие единицы: при супервизии терапевта единицу составляют клиент и терапевт. При супервизии супервизора единицу составляют супервизор, терапевт и клиент; расширенная иерархия осложняет все. Простая идея, предложенная терапевту для использования в работе с клиентом, может быть им негативно воспринята по двум причинам: 1) он не в состоянии ее понять; 2) начинающий супервизор, которому эту идею предложил его супервизор, не может или не хочет как следует ее передать. Кроме того, идея при передаче ее от супервизора к супервизору, затем к терапевту, а потом — к клиенту может многократно и существенно изменяться, так что до клиента иной раз доходит лишь благое намерение.

При супервизии супервизора обычно возникает проблема с наблюдением за происходящим. Хорошо, если супервизор супервизора имеет возможность вместе с ним наблюдать за терапией через зеркало, чтобы следить за взаимодействием супервизора с терапевтом или клиентом. Проблема может возникнуть в том случае, если терапевт, пришедший из кабинета в комнату для супервизии за консультацией, склонен ориентироваться на супервизора супервизора (в силу его иерархического положения), а не на своего собственного. (Один из способов ухода от проблемы, который я использовал, — осуществление супервизии двух супервизоров одновременно в двух разных комнатах. Каждый терапевт замечал, что меня часто нет на месте, так как я в это время следил за событиями в другом кабинете, и терапевт, таким образом, обращал больше внимания на своего супервизора, который лучше, чем я, ориентировался в происходящем.)

Использование видео- и аудиозаписей терапевтических и супервизорских сеансов тоже очень помогает при обучении супервизоров. Супервизор супервизоров обсуждает, как терапевты выполняют предложения супервизора, а также проблемы, возникающие в процессе помощи конкретным терапевтам при определенных затруднениях. Конечно, и тут есть проблемы — например, мы обсуждаем уже произошедшее и его уже нельзя поправить на месте. Однако так как супервизор супервизоров рассматривает вопросы больше со стратегических позиций, обсуждение может быть более обобщенным, а записи могут использоваться только в качестве отправной точки.

Обсуждение конкретного случая на основе заметок — это работа с меньшим количеством информации о произошедшем, но затем его можно перевести в более обобщенную дискуссию о видах интервенций и природе различных проблем.

Каждый случай становится отправной точкой для обсуждения возможностей различных психотерапевтических подходов и определенных ситуаций, иллюстрирующих их.

При обсуждении конкретного случая особенно важно, чтобы начинающий супервизор представлял его своему собственному супервизору. Они не только говорят на одном языке и привержены одним и тем же идеям, кроме этого, они уверены, что начинающий супервизор уже использовал типичные для таких случаев процедуры. Он уже изучил стратегии, применяемые при работе со сходными проблемами, поэтому при обсуждении супервизии они могут на этом не останавливаться. Полагая, что обычные процедуры уже были испробованы, супервизор может предложить начинающему супервизору новые идеи, которые расширят его кругозор. Такой способ обучения для супервизора супервизоров более чем труден, так как он вынужден изобретать способы работы и предлагать идеи, незнакомые начинающему супервизору.

В процесс супервизии супервизоров включены те же переменные, что и в процесс супервизии терапевтов. Обсуждение сконцентрировано на проблемах терапевта. Такое обсуждение, как правило, включает несколько аспектов: 1) попытку выяснить, как терапевт относится к клиенту; 2) поиск новых интервенций, способных помочь в данном конкретном случае; 3) исправление ошибок, которые мог сделать терапевт; 4) обучение начинающего супервизора новым идеям, которые могут оказаться полезными в этом и других случаях. Случай может послужить еще и толчком к обобщенному обсуждению природы терапии. В таком обсуждении можно свободно учитывать различные терапевтические возможности, чтобы позже обучающийся супервизор, терапевт, клиент и семья могли вместе выработать окончательное решение [32] .

Независимо от того, кого вы обучаете — терапевтов или супервизоров, — важно создать обстановку, подходящую для краткосрочной, социально ориентированной терапии. Сейчас вся психотерапевтическая сфера находится в стадии перехода от неторопливой интерпретирующей терапии и супервизии к работе, ориентированной на действие. Агентства (центры) часто продолжают работать в традиционном ключе, даже если стараются измениться. Сама природа этих организаций предполагает наличие бюрократических процедур, созданных на основе идеологии прошлого. Введение новых психотерапевтических способов может быть неудобно всем и каждому. Ярчайший пример — на детском отделении от терапевта могут потребовать провести психологическое тестирование ребенка, собрать историю болезни и будут настаивать на том, чтобы он подробнейшим образом документировал все происходящее на терапии. Я вспоминаю, как однажды меня попросили прокомментировать случай в частной лечебнице. Клиенткой была 18-летняя девушка, принявшая некоторое количество героина, по-видимому, за компанию со своим молодым человеком. Я получил диагностический отчет на 60 страницах. На общем собрании сотрудников я во всеуслышание заметил, что времени, затраченного на составление этого шестидесятистраничного документа, хватило бы активно ориентированному терапевту для того, чтобы завершить всю работу над этим случаем. (Замечание не оценили.) Помимо этого, я заявил, что в документе не было никакого другого плана лечения, кроме рекомендации сотрудникам уговорить родителей госпитализировать девушку как минимум на три года. После собрания я поговорил с участниками резидентной программы и узнал, что трехгодичная госпитализация была рекомендована потому, что их обучение продолжалось именно три года.