Чтение онлайн

Требования к учебному контексту супервизии, рекомендуемому в этой книге, отличаются от традиционных. Было бы ошибкой пытаться проводить для кого-то супервизию по новому терапевтическому подходу и сохранять при этом все старые процедуры. В течение нескольких лет я вводил социально активную терапию во множестве организаций и могу сказать, какие шаги необходимо предпринять, чтобы облегчить этот переход.

Прежде всего необходимо, чтобы программы обучения супервизоров были одобрены на самом высоком уровне данной организации. Никому не нужно, чтобы обучающиеся оказались между супервизором и администрацией, которые друг с другом не согласны. Должны быть одобрены и несколько изменений. Прежде всего программы обучения должны быть очищены от ограничений традиционных процедур — для них должны быть разработаны собственные процедуры приема и исключения из программы и собственная политика относительно ведения записей терапевтического процесса. Записи должны быть краткими, но такими, чтобы другой терапевт, если получит этого клиента, мог разобраться, что было предпринято. Терапевтический кабинет должен быть оборудован «прозрачным» зеркалом и видеокамерами, а обучающиеся терапевты должны участвовать в программе добровольно, а не потому, что они обязаны пройти обучение. Преподаваемые идеи не должны навязываться всему остальному персоналу, не участвующему в обучении, но если кто-нибудь захочет, он может в любой момент прийти и понаблюдать за обучением.

Это очень похоже на то, как солидная компания создает новое подразделение для проверки, доработки и продажи нового продукта. Этот процесс не затрагивает традиционную деятельность компании. Если новый продукт завоюет успех, подразделение будет включено в общую структуру компании, если же успеха не будет, подразделение распустят без особых помех основному бизнесу. Иногда новые программы обучения успешны, и тогда их принципы начинает воспринимать вся организация. Но случается и так, что их сворачивают, и организация возвращается к своему прежнему состоянию.

Молодой женщине-терапевту, проходящей обучение, поручили случай мальчика с делинквентным поведением, арестованного за воровство. Его родителям сказали, что если мальчик будет ходить на терапию, судья, возможно, благосклонно отнесется к этому и не отправит его за решетку. Мальчик пришел на терапию вместе с многочисленными родственниками (включая нескольких сиблингов и дядю). Терапевт поставила перед семьей цель не допустить того, чтобы мальчик снова начал воровать. Было обнаружено и благополучно разрешено множество семейных конфликтов. Казалось, члены семьи довольны терапией — они говорили, что впервые у них была возможность обсудить свои заботы. Терапевт был довольна их сотрудничеством и явной удовлетворенностью. Уже была известна дата суда над мальчиком, и очередной сеанс назначили на следующий после суда день — чтобы обсудить произошедшее на суде и будущее мальчика. Суд, приняв во внимание готовность семьи сотрудничать и их посещение терапии, освободил юношу. На следующий день терапевт ждала семью, чтобы поздравить их с этим успехом. Они не появились сами и не позвонили, чтобы отменить встречу. Когда терапевт позвонила сама, ее довольно небрежно проинформировали о том, что семья не желает приходить и не нуждается в дальнейшей терапии. Поняв, что члены семьи использовали ее, терапевт была шокирована. Их сотрудничество было притворным; они ходили на терапию исключительно для того, чтобы терапевт сообщила в суд об их готовности сотрудничать. После этого терапевт почувствовала, что не в силах доверять и другим своим клиентам, поскольку они тоже могут ее использовать. Ее супервизор должен был добиваться, чтобы эти переживания не сделали ее циничной и не воздействовали негативно на ее работу. Очевидно, что возник новый тип психотерапии.

Терапию придумали для людей, которые сами ищут помощи, для людей, имеющих проблемы, с которыми они не могут справиться самостоятельно. Многие психотерапевтические школы были целиком основаны на положении о добровольном приходе человека на психотерапию. Психотерапевты могли использовать разные подходы и техники, но были единодушны в своей уверенности, что их клиенты мотивированы на поиск помощи. Мысль о добровольной природе психотерапии была настолько общепризнанной, что некоторые даже считали невозможным оказание помощи, если человек о ней не просил: психотерапия не может принести пользу, пока человек не достиг дна своего отчаяния и не пришел просить о ней сам. Плата терапевту за помощь определяла добровольность психотерапии.

В последние несколько лет возник новый тип психотерапии. Теперь терапия часто бывает вынужденной. Судебную систему захлестнул поток дел, связанных с насилием и неправильным обращением — пренебрежение, сексуальное и физическое насилие в отношении детей, насилие в супружеских отношениях, различные зависимости. Число тех, кого направляет на терапию суд, все увеличивается. Суд не спешит выносить традиционный приговор таким людям, и для решения проблем, независимо от желания клиента, используется психотерапия. Часто в таких ситуациях клиент не хочет терапии, а терапевт не хочет работать с человеком, который совсем не горит желанием этим заниматься. Готовности работать нет ни у кого. В современной психотерапии такая ситуация постепенно становится привычной.

То, что судебная система открыла для себя психотерапию, привело к возникновению нескольких видов вынужденного лечения. В одном случае человек приговаривается к прохождению психотерапии — его направляют на терапию по решению суда. Человек должен посещать терапевтические сеансы и платить за них независимо от своего желания. То, что людей заставляют платить за терапию, которую они не хотят посещать, поднимает любопытные этические вопросы.

Следующий вид такой психотерапии менее жесткий: в данном случае кто-то из судебных представителей рекомендует людям пройти терапию, чтобы снискать благосклонность суда.

Еще один вид психотерапии получается, когда люди верят, что прохождение терапии еще до суда повышает вероятность вынесения более мягкого приговора. Эти люди не хотят помощи, они только хотят произвести впечатление на судей. Иногда они говорят психотерапевтам, что добровольно обратились к терапии и горят желанием измениться. Терапевт понимает, что все было иначе, лишь тогда, когда клиент мгновенно и без объяснений исчезает после судебных слушаний. Бывают, однако, и более честные клиенты, которые прямо говорят, что хотят избежать тюрьмы и никакого желания меняться не испытывают.

Вот пример честного клиента терапии по принуждению. Молодой человек был приговорен судом к прохождению психотерапии за хранение и употребление РСР (фенилциклидипа). Он пришел на терапию вместе с женой. Терапевт встретился с супругами и спросил у юноши, хочет ли он измениться и бросить принимать наркотики. Он ответил: «Нет, я принимаю их уже много лет, фактически всю свою жизнь, и мне это нравится. Пока, но приговору суда, я должен проходить тест на наркотики, я не буду его принимать, но как только это закончится, я тут же снова начну употреблять РСР». Желая хоть как-то мотивировать молодого человека на отказ от наркотиков, терапевт сказал: «Вы же знаете — РСР один из немногих наркотиков, которые вызывают нарушение работы мозга». Юноша ответил: «Я не замечал, чтобы мои мозги как-то пострадали». Терапевт повернулся к жене, чтобы она помогла ему уговорить его. Он спросил: «А вы хотели бы, чтобы ваш муж бросил наркотики?» Она ответила: «Да нет, в общем-то». Муж прокомментировал: «Она принимает еще больше, чем я. Мы вместе этим занимаемся».

Терапевт продолжал искать рычаги, способные подвигнуть их на изменение. В какой-то момент жена сказала, что подумывает о ребенке, но немного беспокоится, не повлияет ли на ребенка прием наркотиков. Терапевт был доволен. Он вышел из комнаты и вернулся с буклетом о том, какой вред наносят плоду наркотики. Молодой человек просмотрел его и сказал: «Ну, я не уверен, что хочу ребенка».

Рассерженный терапевт может отказать этому юноше в терапии, но это приведет, скорее всего, лишь к тому, что проблема будет передоверена пенитенциарной системе (и вряд ли будет решена успешно, и, по-видимому, не будет иметь отношения к психотерапии). Или же этот юноша может пойти к другому терапевту и солгать ему.

Психотерапия по принуждению многим супервизорам незнакома, так как она сильно отличается от добровольной психотерапии, которой учат в университетах вот уже несколько поколений психотерапевтов. Но все же некоторый опыт с отчасти вынужденной психотерапией уже имеется. Примером ее является терапия по настоянию школы. Когда на терапию приходит семья с проблемным ребенком, на вопрос «Что вас сюда привело?» они часто отвечают: «Потому что так нам велели в школе». Они не говорят: «Потому что у нас есть проблема и мы хотели бы ее разрешить». Этот вид психотерапии для семьи вынужденный, в том смысле, что если они этого не сделают, в школе у ребенка могут возникнуть проблемы. Семья приходит не за улучшением, а за предупреждением чего-то более худшего, и это делает терапию вынужденной.

Каждому семейному терапевту приходилось работать с членами семьи, не желавшими посещать сеансы. Если подростка на терапию притащили родители — для него это вынужденная психотерапия. Терапевт должен найти способ убедить его, что терапия проводится в его интересах. Супруги также приходят на терапию, потому что один из них говорит: «Или мы идем, или разводимся». Пациенты, находящиеся в больницах, тоже посещают психотерапию вынужденно. К тем из нас, кто работал в больницах, пациентов на терапевтическое интервью приводили насильно, и мы говорили им: «Я верю, что завтра вы придете сами». На следующий день пациент снова не хотел идти, и его опять приводил санитар. Учитывая, какую огромную власть имеют над пациентами сотрудники психиатрических больниц, иногда трудно определить, добровольно пациент идет на терапию или нет. Мне вспоминается, какой совет Ирвинг Гоффман давал пациентам, желающим вырваться из психиатрической больницы, — надо создать видимость ясного, хорошо диагностируемого симптома, рассказать о нем своему лечащему психиатру и дать ему себя «вылечить».