Чтение онлайн

• Исследование качества жизни у детей с бронхиальной астмой можно рекомендовать для внедрения в повседневную практику педиатров как важный инструмент для оценки эффективности проводимой противо-астматической терапии и мониторинга состояния детей.

8.3.4. Качество жизни как критерий эффективности лечения химерными моноклональными антителами к ФНО ? больных ювенильным артритом

Угроза инвалидизации больных ювенильным артритом определяет необходимость разработки и внедрения новых терапевтических технологий. Успехи в генной инженерии позволили синтезировать моноклональные антитела к фактору некроза опухоли ФНО ?, который является центральным звеном патологического процесса при ревматоидном артрите (Beutler В., 1999; Насонов Е. Л., 2000). Одним из первых ингибиторов ФНО ?, который стал широко применяться в ревматологической практике у взрослых больных ревматоидным артритом, является инфликсимаб (Olsen N.J., Stein С. М, 2004).

По данным клинических испытаний, у взрослых больных ревматоидным артритом и немногочисленных исследований у детей с ювенильным идиопатическим артритом инфликсимаб оказывает быстрый выраженный терапевтический эффект, а также тормозит прогрессирование анатомической деструкции суставов (Pavelka К., Gatterova J., Tegzova D. et al., 2007; Алексеева E. И., Бзарова T. М., Валиева С. И. и др., 2008; Алексеева Е. И., Алексеева А. М., Валиева С. И. и др., 2008; Takeuchi Т., Yamanaka Н., Inoue Е. et al., 2008; Smolen J. S., Han C., van der Heijde D. M. et al, 2009).

Внедрение в ревматологическую практику биологических агентов, влияющих не только на симптомы болезни, но и на процессы костно-хрящевой деструкции, делает актуальным анализ их эффективности не только по динамике показателей активности болезни, но и по их влиянию на качество жизни пациентов.

Показано, что инфликсимаб не только снижает воспалительную активность ревматоидного процесса и тормозит прогрессирование деструктивных изменений хрящевой и костной ткани суставов у взрослых больных ревматоидным артритом, но и значимо повышает их качество жизни (Durez R, Nzeusseu Toukap A., Lauwerys В. R. et al., 2004; Kobelt G., Eberhardt K., Geborek R, 2004; Lyseng-Williamson K. A., Foster R. H. et al., 2004; Quinn M. A., Conaghan R G., O’Connor et al., 2005; Allaart C.F., Breedveld F. C., Dijkmans B.A. et al., 2007; ScaliJ.J., Visentini S., Salomon J. et al., 2007; Strand V., Singh J. A., 2008). Исследований влияния препарата на качество жизни детей с ЮА до настоящего времени не проводилось.

В исследование оценки эффективности инфликсимаба было включено 265 детей в возрасте от 2 до 18 лет, из них – 97 больных различными вариантами ювенильного артрита (ЮА) (68 девочек, 29 мальчиков), и 168 здоровых детей, относящихся к I группе здоровья (62 мальчика и 106 девочек), а также их родители. Исследование проводилось в ревматологическом отделении НЦЗД РАМН (зав. отделением – д.м.н., профессор Е. И. Алексеева).

К моменту назначения инфликсимаба абсолютное большинство детей (93) лечились метотрексатом, из них: у 70 детей проводилась монотерапия метотрексатом, у 6 – в сочетании с оральными глюкокортикоидами, у 10 – в комбинации с циклоспорином, у 7 – с циклоспорином и глюкокортикоидами для перорального приема. Сульфасалазином лечилось 3 детей, лефлуномидом – 1 ребенок. Средняя продолжительность иммуносупрессивной терапии составила 2,2 (0,6; 5,3) г.

Таким образом, все дети с ЮА до назначения инфликсимаба получали стандартную терапию иммунодепрессантами и сами являлись группой сравнения для сравнительной оценки влияния лечения инфликсимабом и иммунодепрессантов на качество жизни детей с ювенильным артритом.

Основанием для назначения биологического препарата блокатора ФНО ? – инфликсимаба стала неэффективность проводимой терапии, рецидивирование и прогрессирование суставного синдрома, высокие лабораторные показатели активности болезни, нарастание функциональной недостаточности суставов, ранний возраст, необходимость эффективного терапевтического воздействия для предотвращения инвалидизации пациентов. Препарат назначался с согласия этического и формулярного комитетов, ученого совета Научного центра здоровья детей РАМН и при наличии информированного согласия родителей пациентов. Инфликсимаб в дозе 6,57 ± 2,3 мг/кг массы тела на одно введение вводился внутривенно в условиях ревматологического стационара по следующей схеме: инфузии на 0-й, 2-й, 6-й неделе и далее – через каждые 8 недель.

Сравнительный анализ влияния терапии инфликсимабом на качество жизни детей с ЮА в сравнении со стандартной иммуносупрессивной терапией проводился через 1,5 месяца от начала лечения и далее каждые 3 месяца. Девять инфузий инфликсимаба проведено 65 детям (1 год наблюдения), 14 введений – 36 больным (2 года наблюдения). У 30 детей, включенных в исследование, инфликсимаб был отменен. Основными причинами отмены инфликсимаба были тяжелые аллергические реакции и резистентность к терапии. Через год минимальный кумулятивный процент больных, продолживших лечение инфликсимабом был в группе с системным вариантом ювенильного артрита – 32 %, средний (86 %) – в группе с полиартритом, и самый высокий – с олигоартритом и юношеским анкилозирующим спондилоартритом – по 91 %. Через 2 года кумулятивный процент больных всеми вариантами ювенильного артрита, продолживших терапию ингибитором ФНО ?, составил 62 %, из них самым низким оставался у детей с системным вариантом ЮА – 18 %, средним (63 %) – у детей с полиартритом и высоким (78 и 79 %) – у детей с олигоартритом и юношеским анкилозируюгцим спондилоартритом, соответственно. Таким образом, инфликсимаб был отменен в связи с развитием вторичной неэффективности и тяжелыми побочными реакциями у большинства детей с системным вариантом ювенильного артрита – 12 (80 %), у 10 (32 %) детей – с полиартритом, у 6 (16 %) – с олигоартритом и лишь у 2 (14 %) – с юношеским анкилозирующим спондилоартритом. Отмена инфликсимаба являлась критерием исключения больных из исследования.

Оценка индекса функциональной недостаточности (ФН) проводилась с помощью родительской версии специального опросника CHAQ (the Childhood Health Assessment Quesnionnaire). Индекс ФН <1,5 соответствовал минимальным и умеренным функциональным нарушениям, индекс ФН > 1,5 – выраженным.

Оценка качества жизни проводилась с помощью детских и родительских версий общего опросника Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL) Generic Core Scale и специального опросника Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL) Rheumatology Module.

В данном исследовании не удалось оценить ролевое функционирование по общему опроснику, так как в связи с тяжестью заболевания большинство детей не посещали детские дошкольные учреждения и школу.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 6.1. В связи с тем, что значения большинства исследованных показателей не подчинялись нормальному распределению, параметрические методы статистического анализа не применялись. Для описания данных использовались 50-й процентиль или медиана (Me), а также 25-й и 75-й процентили. Достоверность различий количественных показателей между двумя независимыми группами оценивалась по критерию Манна – Уитни, между двумя зависимыми группами по Уилкоксону.

Несмотря на длительное лечение иммунодепрессантами, нарушение функции суставов было выявлено у всех больных. Функциональная недостаточность суставов была разной степени выраженности: у 39 детей (40,2 %) функциональная недостаточность суставов была выраженной (индекс ФН > 1,5), у 58 (59,8 %) – умеренной и минимальной (индекс ФН < 1,5). Статистически достоверное уменьшение индекса функциональной недостаточности, выраженности боли и улучшение состояния здоровья наблюдалось уже через 1,5 месяца после начала лечения инфликсимабом (р < 0,001) (рис. 8.8).

Рисунок 8.8. Динамика индекса ФН, боли и оценки заболевания по ВАШ детей с ЮА, лечившихся инфликсимабом, по опроснику CHAQ

Примечание.* – р < 0,001 – статистически значимое отличие по сравнению со значением показателей до лечения инфликсимабом.

Индекс ФН уменьшился более чем в 2 раза – с 1,3 (1; 2) до 0,5 (0,3; 0,9), интенсивность болевого синдрома в 3 раза – с 7,5 (5,8; 8,8) до 2,2 (1; 3,5) см, показатель активности болезни по визуальной аналоговой шкале – с 7,8 (6,7; 8,5) до 4 (3; 5) см. В течение года указанные показатели продолжали уменьшаться. На протяжении второго года терапии инфликсимабом показатели опросника CHAQ практически не изменялись, сохранялись низкие значения индекса ФН, оценки боли и активности болезни (рис. 8.8.).

До начала лечения инфликсимабом показатели качества жизни в условиях стандартной иммуносупрессивной терапии по шкале физического функционирования опросника PedsQL Generic Core Scale были низкими: 34,4 (21,9; 50) и 31,3 баллов (18,8; 40,6), по мнению детей и родителей, соответственно (рис. 8.9.). Однако уже через 6 недель после начала терапии ингибитором ФНО ? достоверно повысилась физическая активность пациентов по детской и родительской формам опросника (р < 0,001) и составила 68,8 (65,3; 78,2) и 70 баллов (62,2; 84,4). Статистически значимое улучшение качества жизни по шкале физического функционирования было достигнуто также через 3, 6 и 9 месяцев после начала лечения инфликсимабом. На втором году наблюдения балл качества жизни достоверно не изменялся и оставался таким же высоким (рис. 8.9.).