Ловушки мышления
Шрифт:
Исследователи объясняют, что наводящий вопрос сигнализирует о доверии и информированности спрашивающего. Продавец понимает: лучше ему вас не обманывать. Возникает такой же сигнальный эффект, как вопросы судьи Шилтца. На вопросы: «Сколько человек было нанято пять лет назад?» и «Как много из них осталось в компании?» – студент юридического факультета, скорее всего, получит прямые ответы.
ПРАКТИКА НАВОДЯЩИХ ВОПРОСОВ полезна, когда вы пытаетесь выцарапать информацию у людей, у которых есть стимул вам солгать (у продавцов, рекрутеров, сотрудников, имеющих заданную программу действий и т. д.). С другой стороны, в ситуациях с четко определенной динамикой взаимоотношений, как между врачом и пациентом, она может дать обратный эффект. И вот почему: жесткие вопросы сработали в ситуации с iPod из-за сигнала доверия и информированности спрашивающего, но, когда спрашивающий является «экспертом», как врач, жесткие вопросы только усилят его доминирование. Это может привести к тому, что пациент замкнется или будет чрезмерно полагаться на врача, даже если это непродуктивно.
Поэтому врачи, чтобы собрать достоверную информацию, должны быть внимательными и задавать открытые вопросы, больше похожие на общий вопрос об iPod: «Что вы можете рассказать мне об этом?» Этот тип вопросов неэффективен в ситуации с iPod, но он творит чудеса с пациентами.
Покойный доктор Аллен Барбор, главный врач Стэнфордской диагностической клиники при медицинском факультете Стэнфордского университета, был мастером открытых вопросов. В своей книге «Забота о пациентах» (Caring for Patients) он вспоминает, как к нему привели пациента по имени Джозеф Х., чье заболевание приводило в недоумение других врачей в течение нескольких месяцев {59} .
59
Аллен Барбор, «Забота о пациентах» (Allen Barbour (1995), Caring for Patients (Stanford, CA: Stanford University Press), pp. 10–12).
Джозеф, 67 лет, впервые пришел к своему лечащему врачу (не доктору Барбору) с жалобой на ощущение «легкости в голове и головокружение». Его врач знал, что эти симптомы могут наблюдаться при многих заболеваниях, поэтому, чтобы поставить точный диагноз, доктор и его коллеги назначили исследования по длинному списку: ЭКГ, ЭЭГ, артериографию дуги аорты и сосудов головного мозга, консультации невропатолога и ЛОР, электронистагмографию, аудиометрию и другие. Ничего не было выявлено.
Тогда врач попытался применить лекарственные препараты: дигидроэрготоксин, сосудорасширяющие, антигистаминные, «против головокружения» и антикоагулянты. Ничего не работало. Состояние Джозефа оставалось загадкой.
Расстроенный врач направил Джозефа к доктору Барбору. На первой встрече Барбор попросил Джозефа поточнее описать, что он имел в виду под «ощущением головокружения» и как часто он его ощущал. Джозеф ответил:
Доктор, у меня кружится голова почти все время с тех пор, как умерла моя жена. Я не знаю, что мне с собой делать. Я в замешательстве. Я смотрю телевизор, но мне это неинтересно. Я выхожу на улицу, но мне некуда пойти.
Он был очень печален, когда рассказывал, как пуста его жизнь.
Выйдя на пенсию, они с женой переехали в Калифорнию. У него никогда не было ни детей, ни близких друзей, ни особых интересов.
Внезапно доктору Барбору стала ясна реальная проблема. «Головокружение» было способом Джозефа выразить замешательство. Он был одиноким человеком, преодолевавшим горе, который еще не научился жить по-новому.
До доктора Барбор ни один из врачей Джозефа не подумал спросить его о том, что он подразумевает под «головокружением». Им не приходило в голову, что причина может быть эмоциональной, а не физической.
Доктор Барбор утверждал: врачей учат быть экспертами в определении заболеваний, диагностировать на основе фрагментов информации (лихорадка, необычная боль, приступ дезориентации). Но это стремление найти заболевание может оказывать обратный эффект, соблазняя преждевременной зацепкой за возможный диагноз. Доктор Барбор поделился стенограммой интервью, которая это иллюстрирует.
Врач: Что вас беспокоит?
Пациент: У меня боль в животе (показывает руками на весь живот).
Врач: Где это?
Пациент: Практически во всем животе.
Врач: (показывает на эпигастральную область пациента) Здесь болит?
Пациент: Да, болит.
Врач: Когда появляется боль?
Пациент: Очень часто.
Врач: Перед едой?
Пациент: Да, и перед едой, но она бывает в любое время.
Барбор отметил, как врач, собирая анамнез, преждевременно локализует жалобы пациента, задавая вопрос: «Это здесь?» (если боль «практически во всем животе», то да, вероятно, она есть в этом месте, но и во многих других тоже). Между тем пациент обучен отвечать на вопросы и не говорить, о чем не спрашивают. После очень краткого разговора врач ставит предварительный диагноз язвенной болезни и назначает соответствующие исследования. Исследования показывают, что он ошибся.
Барбор дал убийственную оценку сбору анамнеза такого рода: «Хотя [врач] считает себя объективным и знающим, он манипулирует данными, чтобы они подходили к его концепции болезни, и даже не осознает этого. Он не выясняет общую картину, он ее создает».
К сожалению, скорость, с которой врач собирал анамнез в вышеприведенном случае, вполне обычна. В одном исследовании по сбору анамнеза у пациентов показано, что в среднем врач слушает пациента всего 18 секунд {60} .
Чтобы избежать подтверждения предвзятости, Барбор рекомендует гораздо лучший процесс. Когда врач задает вопросы, он должен начинать с широких и открытых: «На что была похожа боль? Что вы чувствовали?» Затем, медленно и осторожно, он двигается к более узким вопросам: «Была ли боль резкой или тупой? Вы были расстроены?» Так доктор может избежать невольных предубеждений [51] .
60
Это исследование доктора Говарда Бекмана и его соавторов из Рочестерского университета; когда его опубликовали в 1984 году, оно вызвало ужас. В 1999 году, после 15 лет усилий медицинских учебных заведений по подготовке более внимательных к пациентам врачей, Бекман и его коллеги опубликовали исследование наблюдения, которое показало, что состояние проблемы улучшилось… до 23 секунд.
При таком темпе улучшения в 2110 году пациенты будут в состоянии говорить без прерывания больше минуты. Мередит Левин, «Расскажите врачу обо всех ваших проблемах, но у вас есть не больше минуты (Meredith Levine, “Tell the Doctor All Your Problems, but Keep It to Less Than a Minute,” New York Times, June 1, 2004, www.nytimes.com/2004/06/01/health/tell-the-doctor-all-your-problems-but-keep-it-to-less-than-a-minute.html).
51
Конечно, существуют случаи, когда врачи должны задавать более агрессивные вопросы. Например, в ситуации, когда анализ крови пациента указывает, что он не принимает важного лекарства, общий вопрос: «Вы продолжаете принимать свое лекарство?» – вряд ли даст результат, так как многие пациенты могут ответить «да» из страха или смущения. Более эффективен целенаправленный вопрос, например: «Когда в последний раз вы принимали свое лекарство?» или: «Примерно сколько таблеток у вас осталось?» Прим. авт.
Как узнать, когда следует задавать уточняющие вопросы, а когда открытые? Хорошее эмпирическое правило – спросить себя: «Каким будет самый неудачный исход, если я не получу нужную информацию в этой ситуации?» Как правило, ответ очевиден: если вы покупаете подержанный автомобиль и не узнаёте о его недостатках, вас ждет неудача. А если вы вице-президент, который хочет иметь обратную связь от сотрудников завода, то неудача – если вы не узнаете, что они действительно думают. Соответственно вы и формулируете свой вопрос: более агрессивно при переговорах о подержанном автомобиле и более открыто при разговоре с заводскими рабочими.
3
Когда мы хотим, чтобы нечто оказалось правдой, то собираем информацию, подтверждающую наше желание. Но подтверждение предвзятости влияет не только на выбор информации, но и на то, что люди замечают в первую очередь. Подумайте о супружеской паре, состоящей в несчастливом браке: если один из партнеров навесил на другого ярлык какого-нибудь недостатка, например, что он эгоист, то этот ярлык может начать сам себя усиливать. Партнер станет чаще замечать эгоистические поступки, в то время как щедрость останется без внимания.
В подобных ситуациях терапевт Аарон Бек, создатель когнитивно-поведенческой терапии, советует парам сознательно бороться с тенденцией отмечать только плохое. Чтобы избежать этой ловушки, он советует вести «дневники брака» {61} – хронику того, что супруги сделали, чтобы доставить партнеру удовольствие.
В своей книге «Любви никогда не бывает достаточно» (Love Is Never Enough) он описывает пару, Карен и Теда, которые вели такой дневник. На одной неделе Карен отметила несколько поступков Теда, которые ей понравились: он сочувствовал мне по поводу плохого поведения одного из моих клиентов. Он энергично взялся за помощь по уборке дома. Он составлял мне компанию, пока я стирала. Он предложил пойти вместе на прогулку, что мне очень понравилось.
61
См. Аарон Бек, «Любви никогда не бывает достаточно» (Aaron T. Beck (1989), Love Is Never Enough (New York: HarperPerennial)). Исследование Гольдштейна описано на с. 248, а упражнения по ведению дневников брака Теда и Карен находятся на с. 245–246.