Чтение онлайн

Приведем пример.

Больной 3. (данные приведена выше), разложив первую группу картинок («утенок», «цыпленок»), сказал: «Помог цыпленку утенок, спас его». А на первой картинке они узнали друг друга? «Они удивились». Вторую, группу больной быстро и молча разложил в правильном порядке и описал содержание: «Обезьяны кричат слону, чтобы помог купаться. Он решил помочь? Своим хоботом налил… как из душа воды. Получился маленький прудик; они рады, купаются». В чем смысл этого рассказа? «Так, в чем — в дружбе, в хорошем… нет, в доброте».

Некоторые затруднения возникали у больных этой группы в работе с группами картинок III и IV степени сложности (см. рис. 9, 10). Больные и в этом случае активно работали, но подолгу рассматривали и сопоставляли картинки друг с другом, делали несколько попыток найти их последовательность, у них возникали трудности в поиске логической связи между ними.

Однако легкая подсказка со стороны экспериментатора (указывалась первая картинка), дающая толчок к пониманию начала сюжета, быстро подхватывалась больными, после чего они правильно раскладывали и рассказывали всю серию картинок. Иногда использовался другой вид помощи — перед больным выкладывалась серия картинок в нужном порядке, больной смотрел на этот порядок, затем все картинки смешивались, и больной должен был самостоятельно разложить эту же серию картинок. После такой помощи больные не испытывали никаких затруднений в понимании логических связей между картинками и в нахождении порядка их расположения.

Эти опыты показали, что при поражении теменно-затылочных отделов мозга не обнаруживаются сколько-нибудь заметные нарушения понимания смысла наглядного материала. Подтверждение этому мы получили и в серии опытов, в которых больные должны были выбрать нужную картинку, завершающую данную серию картинок. Анализ материала опытов показал, что все больные без труда находили эту картинку.

Однако если результаты выполнения заданий в наглядных сериях опытов практически не отличались от выполнения этих заданий здоровыми испытуемыми, то протекание процесса выполнения заданий, как показал анализ, незначительно, но все-таки отличается у группы больных и здоровых испытуемых. Отличие обнаруживается прежде всего в увеличении времени, необходимого больным на обработку наглядного материала и для принятия решения по порядку расположения картинок. Сам процесс понимания протекает у группы теменно-затылочных больных на более осознанном и произвольном уровне, структура процесса становится более развернутой по составу операций, в то время как у здоровых испытуемых процесс в значительной степени автоматизирован и сокращен. Эти данные могут говорить о незначительных нарушениях динамики процесса мышления, проявляющихся в изменении скорости его протекания, структуры, в развернутости процесса в его операциональной части, в переходе процесса на высокопроизвольный уровень протекания, в увеличении количества контролирующих действий и т. д.

Таким образом, при поражении теменно-затылочных отделов мозга первично остается сохранной наглядно-образная форма мыслительной деятельности: больные узнают сюжетные картинки, понимают их значение и смысл, находят логические связи между отдельными картинками, выступающими в качестве последовательно расположенных элементов или частей целостного сюжета. Однако изменяется уровень, на котором протекают некоторые операции, и степень их автоматизации в сторону их деавтоматизации и осознанности характера их протекания.

Значимый эффект в понимании серий последовательных картинок, а также в целом и в организации действий больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга оказывает сотрудничество экспериментатора и больного: больные легко вступают в общение и используют его как опору в своей деятельности, а также речь экспериментатора и собственную речь, которая выполняет как бы организующую, регулирующую и контролирующую роль.

Больные с поражением лобных систем мозга показали принципиально иную картину протекания наглядно-образного мышления. Важным фактором для больных этой группы при выполнении заданий с сериями сюжетных картинок явилась степень выраженности нарушения психических процессов. В случае негрубо выраженного лобного синдрома выполнение данного задания оказывалось для них относительно доступным: они располагали серию в правильном порядке, составляли адекватный устный рассказ по картинкам, выделяли и удерживали единую сюжетную линию. Но даже в этих «благополучных» случаях имели место симптомы, свидетельствующие о нарушении интеллектуальной деятельности: отмечались фрагментарность и бедность (лексическая, грамматическая и сюжетная) их рассказов; выделяя сюжетную линию, больные не всегда самостоятельно могли понять смысл серии картинок, а выделив, не всегда его удерживали.

Соскальзывали на побочные поверхностные впечатления. При незначительном усложнении серий больные уже совсем не могли выполнить заданий: не могли ни найти нужную последовательность картинок, ни выделить единой логической и смысловой связи между отдельными элементами (картинками) общего сюжета. Сама деятельность больных с картинками была нецеленаправленной, замещалась фрагментарными действиями, отсутствовали операции сопоставления (сравнения) картинок друг с другом и контроля, что говорит о нарушении ориентировочно-исследовательских и аналитических действий у больных с лобным синдромом (даже в группе с невыраженным лобным синдромом).

Однако следует отметить, что деятельность этой подгруппы больных можно было организовать с помощью некоторых дополнительных средств; вербальных — предъявление экспериментатором устного (письменного) рассказа сюжета, изображенного на этих картинках, и невербальных — показ правильного порядка картинок серии, организация и направление внимания больного на выполнение задания и др. Подобная помощь приводила больных к возможности установления логической связи между картинками, к нахождению их последовательности и позволяла больным понять их смысл.

Что касается подгруппы больных с грубым лобным синдромом, то для них выполнение даже простых заданий (I, II степень сложности) оказывалось практически невозможным. Целенаправленная деятельность по анализу и синтезу предъявленных элементов (картинок) замещалась манипулированием с отдельными картинками. Рассказ сюжета основывался на фрагментарном восприятии отдельных предметов (или их деталей), изображенных на картинках. Нередко продуктивная деятельность по анализу и осмыслению предъявленного ряда картинок замещалась простым перечислением (называнием) этих картинок и их элементов без попыток к осмыслению их взаимосвязи.

Применение указанных выше вербальных и невербальных средств для организации деятельности больных не приводило к успеху — больные не находили нужной последовательности картинок, не выявляли логической связи между ними и не понимали смысла, заложенного в этих сериях картинок.

Приведем пример.

Больной К. (ист. болезни № 48579), 24 лет, студент. Диагноз: тяжелая открытая черепно-мозговая травма с многооскольчатым переломом левой лобной кости и размозжением лобных долей мозга. Больной был оперирован в Институте нейрохирургии; на операции удалены костные осколки и субдуральные и интрацеребральные гематомы. К моменту нашего исследования (через год) у больного имела место следующая картина.

Нейропсихологическое исследование (А. Р. Лурия). Больной ориентирован в месте и времени, хорошо узнает окружающих, помнит задание, которое он выполнял раньше. В палате он играет в шахматы, читает, но не может рассказать, что прочитал. При объективном исследовании: все виды праксиса сохранны, нет речевых расстройств, нарушения чтения, письма, счета, нет трудностей в выполнении сложных программ.

Больной хорошо передает рассказы, но после трех рассказов легко забывает один из них и даже не знает, предъявлялись ему два или три рассказа, тем более он не может расположить их в последовательности. Больной без труда понимает содержание сюжетных картинок. Однако это понимание ограничивается только передачей внешнего сюжета. Переход от внешнего сюжета к внутреннему эмоциональному смыслу больному недоступен. Так, он отказывается интерпретировать настроение действующих лиц картины и совсем не может дать развернутое сочинение по картине. Наиболее грубый дефект выступает у него при переходе от передачи прочитанного рассказа к самостоятельному развернутому сочинению на заданную тему. Здесь больной обнаруживает грубейший дефект и, например, при задании составить сочинение на тему «Север» говорит; «Там холодно — ну и все» — или заменяет рассказ шаблонами: «Зима, крестьянин торжествует…» Никакие попытки получить самостоятельный творческий рассказ не удаются, т. с. продуктивное развернутое высказывание замещается у него репродукцией известных речевых шаблонов.

Таким образом, в нейропсихологической картине заболевания у больного выступают два грубо выраженных резидуальных дефекта: 1) грубейшее изменение аффективной сферы с распадом прочных аффективных переживаний, сохранились только кратковременные аффективные разряды; 2) столь же грубая резидуальная аспонтанность, которая проявляется в невозможности самостоятельно построить программу, иначе говоря — грубейшее нарушение продуктивного творческого воображения при относительной сохранности репродуктивного воображения. Ко всему этому и сводится резидуальный префронтально-базальный синдром, наблюдаемый у больного.