Чтение онлайн

XX. Смерть подготовки врачей. Там должны быть рассмотрены все проб¬ лемы, имеющие отношение к завершению жизни: эвтаназия, лечение болей, паллиативная седация (успокоение) и умерщв¬ ление, «прощание с едой и питьем», как говорят в Бельгии (информация на сайте www.nvve.nl). Книга Боудевейна Шабо и Стеллы Браам Uitweg, ееп waardig levenseinde in eigen hand [Уход, достойное окончание жизни своими руками] показывает, что та¬ кое умирание вовсе не обязательно станет ужасной формой само-эвтаназии, если предварительно к нему правильно под¬ готовиться, постоянно поддерживать влажность в полости рта и с помощью врача прибегнуть к лекарствам на завер¬ шающей стадии. Однако «помощь при добровольном уходе из жизни» нуж¬ дается в обсуждении. Основополагающий пункт фонда Добро¬ вольно распоряжаться жизнью (SVL, Stichting Vrijwillig Leven) гла¬ сит: «Мы имеем право на избранный нами самими уход из жизни и на доступ к средствам для гуманного способа его реализации». Нидерландский союз за добровольный уход из жизни (NWE) выделяет три группы, в отношении которых узаконенные процедуры всё еще выполняются неудовлетво¬ рительно. Это дементные больные, пациенты с хронически¬ ми психическими заболеваниями и старые люди, которые пришли к решению, что жизнь их полностью завершилась. Хотя для дементных больных и пациентов с хроническими психическими заболеваниями нынешний закон об эвтана¬ зии уже внедрен в практику и оказался вполне пригодным, для психически больных только в особых случаях удается найти врача, готового оказать необходимую помощь. Для старых людей, которые сочли, что их жизнь уже прожита, но не страдающих смертельной болезнью, закон еще нужда¬ ется в доработке. Ивонна ван Баарле, бывший генеральный секретарь нидерландского Совета искусства, взяла на себя инициативу сплотить разношерстную группу независимых граждан, чтобы улучшить нынешнюю ситуацию. Мы высту¬ 484

XX.3- Курс деадаптации: будничность смерти пили в Интернете с гражданской инициативой по сбору под¬ писей, чтобы вынести этот вопрос на обсуждение сессии парламента. За четыре дня, к нашему изумлению, были собра¬ ны необходимые для этого 40 000 подписей. На фоне широ¬ кой позитивной реакции поразительно, сколь несправедли¬ вые упреки высказывались по адресу инициативной группы, которую называли «moordcommando» [«убойной командой»]. С решением пациентов об отказе от врачебной помощи так¬ же возникают постоянные трудности. Хотя врачи по закону обязаны уважать такие решения, они этого почти никогда не делают. Но и реанимация иногда вовсе не является чем-то само собой разумеющимся или даже, как однажды лаконич¬ но сформулировал геронтолог Берт Кейзер, представляет со¬ бой «крайнюю форму злоупотребления» врачебным долгом. Я сам, в бытность вторым ассистентом, реанимировал одно¬ го пациента, и до сих пор жалею об этом. Когда санитар пере¬ возил поступившего больного в палату, у того остановилось сердце. Я сразу же приступил к делу, как меня учили, и успеш¬ но его реанимировал. Чуть позже пришли его документы. У него была карцинома легких с вовлечением сердца. После этого я день и ночь сидел у постели задыхающегося страдаль¬ ца и отсасывал мокроту из дыхательных путей, чтобы туда могло попасть хоть немного воздуха. От скольких мук я бы его избавил, если бы не реанимировал! Сейчас, правда, по¬ ложение меняется. Кардиолог Рююд Костер из Университет¬ ской клиники Амстердама указывает, что результаты успеш¬ ной реанимации лучше, чем мы до сих пор думали. После остановки сердца сейчас выживают 20% людей. Десять лет назад выживало всего 10%. С помощью всё улучшающихся и находящихся под рукой автоматических внешних дефибрил¬ ляторов (AED) и более совершенного лечения сейчас после остановки сердца могут выживать уже до половины пациен¬ тов, избегая при этом тяжелых повреждений мозга. Если обе¬ спечить надежное охлаждение пациентов после реанимации, 485

XX. Смерть то повреждению мозга, возникшему из-за выделения токсич¬ ных веществ после первой фазы кислородной недостаточ¬ ности, можно противодействовать. Лучше всего, если AED находится непосредственно под рукой. Девиз «Не-реанимируй- меня» союза NWE всё больше теряет под собой почву. С дру¬ гой стороны, реанимация новорождённых, длящаяся более 10 минут, не приводя к возобновлению работы сердца, в 9 из 10 случаев ведет к тяжелым повреждениям мозга и поэто¬ му должна быть прекращена. Но кто из будущих родителей слышал об этом? После, что ни говори, неизбежной смерти вы можете предоставить свое тело «в распоряжение науки», что означа¬ ет передать свое тело для анатомической практики. Против этого ничего не скажешь, но если вы действительно хотите оказать помощь науке, предоставьте лучше ваш мозг в распо¬ ряжение Нидерландского банка мозга. Мозговой материал более чем 3 000 вскрытий поступил оттуда в 500 исследова¬ тельских групп по всему миру, результатом работы которых стали сотни научных публикаций, свидетельствующих о но¬ вом понимании неврологической и психиатрической кар¬ тины болезней (см. ХХ.4). Важное клиническое значение име¬ ет также заранее высказанное согласие на вскрытие. Это даст возможность исследовать, насколько правильными были установленный диагноз и назначенное лечение. Сейчас о со¬ гласии на вскрытие спрашивают непосредственно после слу¬ чившейся смерти, когда близких объединяет общее горе. Я сам недавно был свидетелем этого. Ассистент врача-тера- певта в такой форме высказал просьбу о вскрытии, что было совершенно ясно, что он никак не ожидает положительного ответа. Создавалось впечатление, что своими словами он даже склоняет к отказу, возможно, с целью избавить себя от непри¬ ятной работы. Врачи не получают соответствующего обуче¬ ния, чтобы вступать в трудный разговор с людьми, который к тому же должен проходить сразу же после смерти их близ¬ 486

ХХ.з. Курс деадаптации: будничность смерти кого, что никак не является благоприятным моментом рдя обсуждения такой болезненной темы с семьей покойного. Поэтому неудивительно, что число вскрытий заметно сни¬ зилось. Вопросы, которые должны обсуждаться заблаговремен¬ но, это смерть мозга, трансплантация тканей, органов (Euro¬ transplant), роговицы (Банк роговицы). И конечно, вопросы о предании тела земле или кремации тоже нужно решать за¬ ранее. Курс деадаптации должен охватывать такие темы, как активная регистрация доноров, обмывание тела, Альцгеймер- кафе, бальзамирование/танатопрактика, кома и сходные си¬ туации (см. VIII.2), околосмертное состояние (XVII.3), врачи- консультанты при эвтаназии, культурное и историческое разнообразие проблематики завершения жизни, юридиче¬ ские аспекты такой проблематики, молекулярная биология жизни и смерти (XX. 1), мумифицирование, non-heart beating donor (донор с небьющимся сердцем), психологическая про¬ блематика завершения жизни, SCEN-врачи (поддержка и со¬ веты при эвтаназии в Нидерландах), основные положения фонда Добровольно распоряжаться жизнью (Stichting Vrijwillig Le- ven, SVL), контакт с Нидерландским союзом за добровольный уход из жизни (NWE) и распоряжения пациентов относи¬ тельно завершающей стадии жизни. И хотя никакой жизни после смерти не существует, есть много такого, что человек переживает, находясь при смерти. Для всех, причастных к этому, будет легче, если они будут знать, что вы думаете о всей вышеперечисленной проблема¬ тике, и если у них будет достаточно времени обсудить с вами все эти вопросы. Чего хочу я сам? Мой мозг пойдет в Нидер¬ ландский банк мозга. Если время позволит, напишу своим коллегам, на что именно следует обратить особое внимание, и дам кое-какие технические указания по изучению моего мозга, что, конечно, не доставит им ни малейшего удоволь¬ ствия. Другие мои органы и ткани могут быть использованы 487

XX. Смерть для нужд трансплантации — если смогу кого-нибудь этим обрадовать: уж больно долго они мне служат. Если медикам захочется делать вскрытие, то и пожалуйста. Что будет со всем тем, что от меня останется, мне абсолютно все равно. Пусть решает семья. Если у вас есть предложения относительно этого курса, буду рад получить ваши рекомендации. Видите ли в этом смысл? В подобном курсе, конечно. Ибо я желаю вам здоро¬ вья и счастья в жизни, настолько долгой, насколько сами вы захотите. ХХ.4 Нидерландский банк мозга Банк, который думает вместе с вами. Для изучения причин болезней мозга нужна мозговая ткань умерших пациентов. В конце 1970-х гг. мне потребовалось 4 года, чтобы получить 5 хорошо документированных пре¬ паратов мозга пациентов с болезнью Альцгеймера, в то вре¬ мя как в Нидерландах 100 000 человек страдают этой болез¬ нью. Дело в том, что они умирали не в университетской клинике, а дома или в домах престарелых, где не существо¬ вало традиции заниматься исследованиями. И контрольного материала тоже не было, потому что никто не видел причин делать вскрытие мозга у пациентов, которые не страдали болезнями мозга. Но ведь каждый фрагмент мозговой ткани пациента с болезнью мозга необходимо сравнить с точно та¬ ким же фрагментом мозговой ткани здорового человека того же возраста, пола, времени, прошедшего с момента смерти, умершего в то же время суток и пр. и пр. Поэтому в 1985 году я взял на себя инициативу создания Нидерландского банка мозга (Nederlandse Hersenbank, NHB), предоставляющего хо¬ 488

XX.4- Нидерландский банк мозга рошо документированную мозговую ткань для исследований. Невропатологи Свободного университета в Амстердаме с са¬ мого начала активно сотрудничали со мной. В течение 20 лет NHB (www.brainbank.nl) смог предоставить для 500 исследо¬ вательских проектов в 25 странах десятки тысяч фрагментов мозгового материма от 3 000 доноров. В 1990 году NHB был отмечен премией как действенная альтернатива исследова¬ ниям на подопытных животных, а в 2008-м удостоился по¬ сещения принцессы Максимы. Доктор Инге Хёйтинга, нынешний руководитель NHB, познакомила Максиму с работой нашего института. В настоя¬ щее время у нас зарегистрировано 2 000 доноров, выразивших согласие на вскрытие мозга после смерти и использование их мозговой ткани и их медицинских данных для научных исследований. Когда донор умирает, независимый врач удо¬ стоверяет смерть, после чего устанавливается прямой кон¬ такт с NHB. Умершего, по возможности быстро, в большин¬ стве случаев в течение 2-6 часов, доставляют в амстердамский Свободный университет для вскрытия. Каждое вскрытие по¬ зволяет получить до 70 препаратов мозговой ткани, из которых 8 используют для диагноза. Остальные препараты замора¬ живают до температуры -80" С и используют для выращива¬ ния нейронов или для иных целей и рассылают исследователь¬ ским группам. Максима поинтересовалась, гарантируется ли качество научных исследований. Это действительно делает¬ ся, и занимается этим независимая комиссия. Важнейшей особенностью NHB является то, что мозговая ткань донора уже вскоре после его смерти доступна для изучения. И воз¬ можно это только потому, что будущий донор и его семья заранее готовят все необходимые документы и точно знают обо всем, что произойдет после смерти. Служащие похорон¬ ных бюро также осведомлены о срочности процедуры. Мне однажды позвонили из полиции. Они не понимали, почему служащий похоронного бюро, который немедленно прибыл, 489

XX. Смерть объявил им, что должен как можно скорее доставить замер¬ шего в больницу. И только подумайте, в дрзтой раз, когда катафалк с умершим застрял в пробке, полицейский на мо¬ тоцикле эскортировал его по боковой полосе. Доноры относятся к делу с величайшей ответственностью. Однажды наш донор, который был болен рассеянным скле¬ розом, позвонил мне и сказал: «Я хочу завидеть своего врага!» В нашем институте мы установили на столике его кресла- коляски микроскоп, и Инге Хёйтинга рассматривала вместе с ним мозговые срезы пациентов, страдавших этой болезнью. Порой нам задают совершенно удивительные вопросы. Од¬ нажды некий мужчина пожелал осведомиться относительно одного из членов своей семьи, можно ли в дополнение к до¬ норству для NHB предоставить органы для трансплантации, а тело передать на нужды науки. На вопрос, о каком члене семьи идет речь, он ответил: «О теще». Видимо, хотел, чтобы от нее и следа не осталось! Но и юридические проблемы не обходят нас стороной. В 1990 году мы выступили с инициати¬ вой привлечь доноров, больных рассеянным склерозом. Нас сразу же обвинил муж пациентки, страдавшей этим заболе¬ ванием. Он думал, что рассеянный (множественный) склероз это мышечное заболевание, а не болезнь мозга: «Что, моя жена сумасшедшая?» Женщину-донора, которая просила нас повременить со вскрытием, пока не исчезнет ее аура, мы заверили, что на этот счет она может быть совершенно спо¬ койна. Конечно, человеку не легко принять решение зарегист¬ рироваться в качестве донора в Банке мозга. Иной раз помо¬ гает, когда я рассказываю, что всегда успокаиваюсь на мысли, что — независимо от того, какие глупости я сказал или сде¬ лал при жизни, — после смерти мой мозг, оказавшись в Бан¬ ке мозга, проявит себя самым достойным образом. 490

ХХ.5. Травы для долгой жизни после смерти XX. 5 Травы для долгой жизни после смерти That it will never come again is what makes life so sweet. Потому что она не вернется, нам столь сладостна жизнь. Эмили Дикинсон (1830-1886) Традиционная китайская медицина предлагает множество средств для продления жизни. К тому же относительно всех лакомых яств, которые вам предлагают в Китае, говорится, что это хорошо для вашего тела или для определенного органа и что это гарантирует долгую жизнь. И если я говорю, что меня не столько интересует долгая жизнь, как жизнь по-настояще¬ му хорошая и интересная, на меня смотрят с удивлением. Но в Китае я увидел собственными глазами, что травы действительно способны надолго законсервировать тело. Во время нашего пребывания в Хэфэе, в Аньхойском медицин¬ ском университете, где я был приглашенным профессором, я впервые услыхал об одной местности, известной как горы Цзюхуа. Здесь во времена Ван Ли (1573-1619), в эпоху дина¬ стии Мин, жил монах по имени By Ся, который за 28 лет переписал 81 том буддистских трактатов, используя кровь из своего языка и золотую пудру. Он умер якобы в возрасте 126 лет, и через 3 года после его смерти на его теле не было никаких признаков тления. Другие монахи, видевшие в нем реинкарнацию Будды, позолотили его тело. Его мумия Монах Долголетие хранится во Дворце Долголетия. И в других монас¬ тырях в горах Цзюхуа могут храниться 500-летние мумии, которым до сих пор поклоняются. Я не мог себе представить, как такое возможно, потому что там в горах очень влажно. 491

XX. Смерть Мой первый китайский докторант Чжоу Цзяннин, уже став¬ ший профессором в Хэфэе, сказал, что если я в это не верю, то должен сам убедиться. Университет предоставил нам ав¬ томобиль и шофера, со мною были моя жена и дочь; китай¬ ский врач, доктор Ай Миньбао, сопровождала нас в качестве переводчика. После шестичасовой поездки мы прибыли в горы поздно ночью, все монастыри и многочисленные храмы были за¬ крыты, и нам пришлось переночевать в местечке Цзюхуа. На следующее утро мы вернулись к монастырям, где буддист¬ ские монахи собрались у стеклянного гроба для совместной молитвы. Внутри действительно находилась раскрашенная золотая мумия в молитвенной позе. Молящихся монахов их руководитель чуть отодвинул в сторону, чтобы мы могли рассматривать мумию. Было прекрасно видно строение тела, хоть проводи экзамен по анатомии. Сквозь сухую тонкую кожу были хорошо видны отдельные мышцы. В распоряже¬ нии каждого монастыря в горах Цзюхуа было одно или не¬ сколько таких мясных тел, как не слишком почтительно име¬ новали здесь эти мумии. С помощью нашего китайского переводчика я спросил у настоятеля монастыря, как оказа¬ лось возможно, чтобы тело этого монаха сохранилось нетро¬ нутым через столько лет после смерти. «Потому что он свя¬ той», — пояснил настоятель. Я позвонил потом Чжоу в Хэфэй и рассказал, ухмыляясь, что загадка разрешилась: «Он был святой». Чжоу полагал, что монахи переставали есть обычную пищу, когда чувствовали, что конец уже близок. Они ели то¬ гда исключительно травы, сидя при этом в большом сосуде с травами, древесным углем и известью. Иногда удавалось таким образом высушить и законсервировать тело еще до наступления смерти. Так они становились святыми. Между тем мою дочь пригласили помолиться вместе с монахами. Они были исключительно милы с нею и посвятили ее в тай¬ 492

ХХ.5. Травы для долгой жизни после смерти ны буддистских молитв. Необычная компания низеньких наголо обритых китайских монахов и моей высокой дочери с длинными белокурыми волосами развеселила всех, кто в этом участвовал. В какой степени ее участие в общей молит¬ ве будет способствовать дальнейшему сохранению мумий, покажет время. Состав травяной смеси я, увы, сообщить не могу.

XXI. Эволюция Общеизвестно, что человек построен по тому же общему типу или образцу, как и другие млекопи¬ тающие. ...Мозг, важнейший из всех органов, сле¬ дует тому же закону, как показали Г’ексли и другие анатомы. Бишоф, свидетель из враждебного лагеря, допускает, что каждой главной борозде и извилине в мозгу человека соответствует аналогичная ей в мозгу орангутана; но он прибавляет, что ни в одном периоде развития эти два мозга не сходятся вполне; полного согласования нельзя было и ожидать, ина¬ че и душевные способности были бы одинаковы. Чарлз Дарвин, 1871 XXI.i Переговоры и увеличение мозга Бигамия — это на одну жену больше, чем надо. Моногамия — тоже. Оскар Уайлд (1854-1900) Размеры нашего мозга и наш интеллект в ходе эволюции необычайно выросли. Интеллект — это умение разрешать проблемы, быстрота соображения, способность действовать целенаправленно, думать рационально и эффективно обра¬ щаться с внешней средой. Есть разные стороны интеллекта: языковые способности, логические, математические, прост¬ ранственные, музыкальные, социальные и моторные, — ко¬ эффициент интеллекта (IQ) всего лишь несовершенное его мерило. Соотношение величины мозга и интеллекта никак не связано с абсолютной величиной мозга. При весе в 1,5 ки¬ лограмма мозг человека является далеко не самым большим. Мозг кашалота весит 9 кг, мозг слона в среднем 4,8 кг. Мозг 494

XXI.1. Переговоры и увеличение мозга слонихи Алисы, которая жила в Луна-парке в Нью-Йорке, ве¬ сил даже 6 кг. Но ни кит, ни слон не обладают таким интеллек¬ том, как человек. Относительная величина мозга сравни¬ тельно с величиной тела явно соотносится с качеством мозга как машины, перерабатывающей информацию, что устано¬ вил Дарвин еще в 1871 году и 100 лет спустя подсчитал Ми- шел Хофман. Лучшим мерилом уровня эволюционного развития моз¬ га является коэффициент энцефализации (EQ) — относитель¬ ная масса мозговой ткани, превышающая массу, необходимую для управления телом. В этом отношении человек действи¬ тельно занимает самое лучшее место. ЕОщрежде всего опре¬ деляется развитием коры больших полушарий. Увеличение размеров нашего мозга в процессе эволюции было вызвано увеличением числа строительных элементов — клеток моз¬ га (нейронов) и их контактов друг с другом. Хорошим мери¬ лом уровня интеллекта является также число нейронов в коре больших полушарий. Нейроны в коре группируются в функциональные единства, которые, как колонки, лежат друг около друга и носят именно это название. Хотя кора голов¬ ного мозга значительно увеличилась в ходе эволюции, диа¬ метр колонок остался почти неизменным: около полумил- лиметра. Это означает, что размеры коры в ходе эволюции увеличились за счет увеличения числа колонок. Поэтому одновременно возникла необходимость для коры больших полушарий образовывать складки. Всё это не изменило стро¬ ительный план мозга, мозг человека и мозг других приматов различаются главным образом по величине. Благодаря эво¬ люционному увеличению мозга резко увеличились его спо¬ собности к обработке информации. Прогрессивное увеличе¬ ние мозга в ходе эволюции протекало заодно с увеличением продолжительности беременности, более долгим периодом развития и обучения, большей продолжительностью жизни и сокращением числа отпрысков. На протяжении всего лишь 495