Чтение онлайн

• Что заставляет вас утверждать, что он (она) находится в депрессии?

• Когда он высказывает это, как вы отвечаете?

• Что вы делаете, когда ои ведет себя подобным образом? Помогает ли это?

• Что делает ваша мать, когда отец кричит на нее?

• Чаще это случается дома или вие дома?

• Как долго это продолжается? Как вы это преодолеваете?

• Почему это представляет проблему для вас? (Это вводит вас в депрессию? Каким образом?)

• Что думают об этом окружающие? Что по этому поводу говорит ваша мать?

• Кто первый заметил депрессию — ваша мать или ваш отец?

• Как вы смотрите на взаимоотношения между вашей матерью и вашей сестрой? Как иа это смотрит ваша мать? И ваша сестра?

• Если бы я спросил ее: «Не чувствуете ли вы себя лучше?», — что бы она ответила?

• Кто из четырех членов вашей семьи мог бы поднять ее настроение наилучшим образом?

• Чего вы ждете от психотерапии в данном случае? Когда бы вам хотелось измениться?

• Что бы вы считали самым первым и небольшим шагом в сторону улучшения?

• Кто желает этих изменений больше всего: вы, ваш муж или ваш сын 9

Психологические перемены в семье обычно наступают довольно

быстро, например после 1—12 сеансов психотерапии.

Людьми, наиболее опытными в проведении психотерапии с детьми, конечно же, могут считаться их родители. У них находятся ключевые карты, которые могут влиять на поведение детей. К этим картам относятся любовь, взаимопонимание, система ценных поощрений и разделяемое обеими сторонами знание того, что такое хорошо и что такое плохо. Только семьи, в которых ничего этого нет, нуждаются в помощи профессионала.

Прн общении с детьми из таких семей психотерапевтам предлагаются следующие положения.

• С самого начала постарайтесь подружиться с таким ребенком и не спешите при этом.

• Воспринимайте ребенка на его условиях, именно таким, каков он ость.

• Избегайте расспрашивания, похвал или обвинений. Будьте очень мягким с ним.

• Не говорите «нельзя!» и только сдерживайте его в тех случаях, когда он может как-то повредить себе.

• Ведите себя так, чтобы ребенок понял, что он может совершенно свободно выражать свои чувства.

• Ответственность за выбор поведения целиком ложится на ребенка.

• Идите туда, куда вас ведет ребенок, избегайте быть направляющим в разговоре с ним.

• Старайтесь как-то использовать те предметы, которые он вам дает.

• Адекватно реагируйте на его чувства.

• Поощряйте выражение чувств ребенка не столько в двигательных реакциях, сколько в словах и игре.

• Подготовьте родителей к возможным психологическим изменениям в ребенке. При игре с ребенком (который, к тому же, может пригласить в игру и других детей) играйте с ним в те игрушки, которые помогут словами (вербально) выразить внутренний мир ребенка и его фантазии.

Virginia Axline так это выразила одному из своих 5-летних пациентов [2]: «Игровая психотерапия — это время, когда вы можете быть самим собой, вы можете использовать это время так, как вы этого хотите, наконец, в это время вы можете быть тем, кем хотите».

Вербальный пример психотерапевтической игры с шестилетним ребенком по имени Дибс.Ребенок ходит по игровой комнате, затем поднимает с пола куклу: «Хорошо, это будет моя сестра. Я заставляю ее съесть немного сладкого рисового пудинга, и я отравлю ее, и она исчезнет навсегда». — «Ты хочешь от нее избавиться, от своей сестры?» — заметил психотерапевт. «Иногда она визжит и царапается, и даже бьет меня, я боюсь ее. Ей сейчас пять лет. На следующий год она пойдет в ту же самую школу, что и я». — «Ну и как тебе это нравится?» — «Да я и не очень об этом думаю... она теперь как-то не так меня раздражает, как раньше». Он подходит к мольберту и берет баночку с краской, добавляет туда еще красок и тщательно перемешивает: «Это как раз и будет яд для сестры. Она подумает, что это просто каша, и потом ей придет конец». Дибс кивает головой и продолжает: «Но пока я ей эту кашу не буду давать, я немного подожду и еще подумаю». Перед психотерапевтической игрой Дибс был очень мрачен, молчалив и некоммуникабелен в течение нескольких лет. Никто ие был в состоянии заставить его участвовать в жизни семьи или заниматься учебой в школе. До игровой психотерапии это был «трудный» ребенок. Когда ему разрешили выражать свои отрицательные чувства, это открыло в нем новые источники жизненной упругости, созидательной активности и страсти к жизни, которые находились в дремлющем состоянии в сердце даже такого очеиь «трудного» ребенка.

Это правда, что «каждый должен остаться в выигрыше и все должны получить награду?» [1]. Дело в том, что после посещения психиатра около 85 % больных испытывают облегчение, и поэтому очень трудно определить, какой вид психотерапии является наиболее эффективным. Небольшое различие между двумя методами психотерапевтического лечения перекрывается большим числом пациентов, состояние которых улучшается после применения каждого из данных двух методов лечения. Методологические проблемы сравнения различных исследований разной значимости теперь вполне могут быть систематизированы (правда, с использованием методик, которые сами, увы, не находятся вне критики), в результате чего могут быть сделаны следующие «выводы» (на основании исследований, удовлетворяющих идеальным признакам критериев) [1]: случайность выборки, независимая оценка критерия, опытные психотерапевты, работающие примерно одинаковое время со своими пациентами; хорошо подобранные группы больных для психотерапевтического лечения и адекватная соразмерность единиц сравнения.

Какой из методов лучше?

1-й 2-й Сочетание

Психотерапия по сравнению с минимальным лечением или его отсутствием 9 0 5

Психотерапия по сравнению с групповой психотерапией 2 2 9 Психотерапия, ограниченная во времени по сравнению с таковой, не ограниченной во времени 2 1 5 Недирективная психотерапия по сравнению с другими методами психотерапии 0 1 4 Поведенческая терапия по сравнению с психотерапией 6 0 13 Лекарственное лечение по сравнению с психотерапией 7 0 1 Лекарственная терапия по сравнению с психотерапией с применением лекарств 0 6 5 Только лечебный режим (например, для лиц, страдающих бронхиальной астмой) по сравнению с психотерапией в сочетании с лечебным режимом 1 9 1

Главный вывод, который можно сделать из этих данных, состоит в том, что в большинстве случаев сочетаний и связей, за исключением когда психотерапия комбинируется с минимальным лечением (результат при этом лучше) или с лекарственной терапией, положительный эффект психотерапии, как правило, возрастает. Совершенно ясно, что психотерапия помогает при хронических заболеваниях, при которых психическое состояние пациента играет большую роль

(например, при бронхиальной астме, колите, дерматозах, пептической язве).

Диагнозы в приведенных выше исследованиях, как правило, были комбинированными (например, больной в депрессии, невротичен или страдает шизофренией — в соответствии со сверхэксклюзивными критериями США), так что возникает вопрос: по-разному ли отвечают на психотерапию пациенты с различными заболеваниями? И создается одно четкое впечатление, что поведенческая психотерапия особенно эффективна для лечения пациентов с фобиями ограниченного пространства и больных с психосоматическими симптомами; психотерапия для таких больных просто незаменима (в сочетании с необходимым медикаментозным лечением). Принято считать, что наиболее подходящими пациентами для психотерапии являются пациенты молодые, миловидные, разговорчивые, интеллигентные и удачливые в жизни. Исследования в этом направлении проводятся, конечно, гораздо шире. В то же время известно, что низкий социально-экономический статус, склонность к уединению и регрессирующая мораль — все это имеет обратную корреляцию с улучшением состояния после традиционной психотерапии.

Формулировка.Мой больной — мистер Смит, фермер, 68 лет, имеет одного сына, до этого был здоров. Его жена умерла год назад после длительной болезни, из-за которой у нее была ампутирована левая нога. Настроение у пациента очень плохое, он подавлен и находится в депрессии независимо от окружающих обстоятельств. Он обвиняет себя в том, что не сделал всего, что мог бы сделать для тяжело болевшей жены. Он чувствует, что является бременем для своего сына, и ограничил всяческие контакты с внешним миром, поскольку чувствует, что не нравится больше окружающим его людям. Иногда ему приходят мысли о самоубийстве, именно по этому поводу он и обратился ко мне, будучи направленным своим обще-практикующим врачом (который с самого начала назначил ему соответствующие дозы амитриптилина). Жалобы вполне соответствуют критериям большой депрессии (с. 442). «Спасибо вам, что вы рассказали мне так много о ваших мыслях и чувствах, мистер Смит. На этой первой встрече из намеченных 12 я бы хотел начать с того, чтобы вы рассказали мне о своей жене, хотя, может быть, это и очень тяжело для вас». Моей первой задачей является помочь больному переступить через чувство вины перед женой после ее смерти. Я не был бы удивлен, если бы больной сказал мне, что он хотел ее смерти в связи с ее длительной и мучительной болезнью; конечно, для этого, вероятно, понадобится еще несколько встреч с пациентом, чтобы он смог мне рассказать об этом. «Что вы чувствовали в последнее время, после того, как поместили жену в больничную палату, зная, что она больше не вернется домой? Было ли что-нибудь еще, что бы вы могли сделать для нее при тех обстоятельствах?» Второй моей задачей было реабилитировать мистера Смита в социальном мире. Я мог начать это сразу, попросив его восстановить контакты с друзьями и семьей, как это было до болезни жены, и теми же путями, какими это было сделано раньше. На это мистер Смит ответил, что он, к сожалению, не может встретиться со своим бывшим лучшим другом: они так долго не встречались из-за болезни жены, что теперь было бы неучтиво после такого длительного перерыва встретиться с ним. «Он знал, что ваша жена была больна?» — «Да». — «В таком случае, мне кажется, что он смог бы все понять, если бы вы ему объяснили. Может быть, все-таки стоит попробовать?». Моей третьей задачей было вселить в больного уверенность в себе и надежду. «Конечно, очень трудно прийти в себя после всего того, что вы испытали в связи с болезнью жены и ее потерей. Только сейчас вы можете позволить себе все это осмыс-