Чтение онлайн

При наступлении альвеолярного отека легких больному придают функционально удобное положение – с приподнятой верхней половиной туловища. Активная дегидратационная терапия: осмотические диуретики (мочевина или маннитол в количестве 1–2 г сухого препарата на 1 кг массы тела больного). Через 20–30 мин после окончания инфузии – внутривенно лазикс (60–80 мг). Целесообразно внутривенное введение сухой плазмы (200 г) или 10–20 %-ного раствора альбумина (100–200 мл). Проводят оксигенотерапию: при «синей гипоксемии» во вдыхаемом воздухе содержится 40–60 % кислорода, а при «серой» – в смесь добавляют 4–7% углекислого газа (карбоген). Длительность сеансов – 5–7 мин. В тяжелых случаях, сопровождающихся выделением пены изо рта, необходимы мероприятия по пеногашению: вдыхание паров 10 %-ного раствора антифомсилана в этиловом спирте или паров 10 %-ного этилового спирта. При неэффективности указанных мероприятий показана ИВЛ с положительным давлением на выдохе, ультрафильтрация с выведением 1–2 л жидкости на аппарате «искусственная почка».

Наиболее важное мероприятие по предупреждению и лечению отека легких – применение массивных доз кортикостероидов. Начиная с догоспитального этапа и далее в стационаре больному назначают гидрокортизон (125 мг 1–2 раза в сутки) или преднизолон (30 мг 2–4 раза в сутки) внутримышечно. В стадии альвеолярного отека наиболее эффективен преднизолон в дозе 120–300 мг повторно до 1 г, в отдельных случаях до 2–3 г в сутки внутривенно.

Лечение поражения дыхательной системы при отравлениях необходимо рассматривать в тесной взаимосвязи с изменениями, происходящими в других важных системах организма – сердечно-сосудистой, иммунной и др.

Сложный и многофакторный характер патогенеза кардиореспираторных расстройств при наиболее распространенных видах острых отравлений диктует определенные требования к лечению, которое включает комплекс экстренных и плановых мероприятий.

Экстренные мероприятия направлены, в первую очередь, на восстановление нарушенных функций жизненно важных систем организма и включают: искусственное аппаратное дыхание, интубацию трахеи, трахеостомию, электростимуляцию и массаж сердца. Второй важный момент этого направления – восстановление эффективной гемоциркуляции путем ликвидации гиповолемии, устранения метаболического ацидоза, поддержания коллоидно-осмотического давления плазмы и электролитного состава крови (сбалансированная инфузионная терапия). Обязательное мероприятие – ускоренная детоксикация организма и специфическая антидотная терапия.

Плановые включают комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию респираторной функции легких: ИВЛ, лечебную фибробронхоскопию с применением различных фармакологических препаратов (муколитики, иодинол, ацемин, диоксидин и др.); методы, усиливающие дренажную функцию легких: отхаркивающие средства, постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, оксигенотерапию, антибиотикотерапию.

Особое внимание следует уделять коррекции кровообращения в легких, что достигается восстановлением микроциркуляции органа с помощью введения дезагрегантов и антикоагулянтов, а также за счет поддержания эффективной гемоциркуляции с помощью фармакотерапии, включающей кардиотонические препараты инотропного действия, вазоактивные вещества, глюкокортикостероиды.

Для коррекции некоторых параметров гомеостаза применяют немедикаментозные методы лечения, оказывающие быстрое корригирующее влияние на активность нейрогуморальных систем и, кроме того, обладающие преимущественным избирательным действием: ультрафиолетовая физиогемотерапия (основное действие – иммунокоррекция), лазерная гемотерапия (коррекция перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы), химиогемотерапия (снижение эндотоксикоза).

Патологические процессы в легких, составляющие особую клиническую форму дыхательной недостаточности, как правило, носят вторичный характер, так как в значительной мере обусловлены предшествующим развитием нарушений нервной регуляции акта дыхания и проходимости дыхательных путей. Наиболее распространенный вид подобных осложнений – острые пневмонии.

В их патогенезе обращают внимание на два основных фактора: длительное коматозное состояние, осложненное аспирационно-обтурационными расстройствами дыхания (аспирация желудочного содержимого с низким рН), и ожог верхних дыхательных путей прижигающими веществами. Вероятность возникновения пневмонии тем выше, чем глубже и длительнее токсическая кома. Пневмонии развиваются практически у всех больных при коме длительностью более 60 ч, особенно часто у лиц пожилого возраста.

Для острых отравлений характерна определенная локализация воспалительных процессов в легких. Как правило, развивается двусторонняя нижнедолевая пневмония, носящая очаговый или сливной характер. При исследовании микрофлоры верхних дыхательных путей наиболее часто обнаруживают золотистый гемолитический стафилококк.

Своевременная диагностика острых пневмоний при токсической коме нередко затруднена, так как отсутствуют типичные клинические признаки пневмонии (повышение температуры тела, кашель и др.). Физикальные признаки пневмонии (локальные влажные хрипы) при проведении аппаратного искусственного дыхания часто не выявляются. Бронхорея затрудняет оценку локальных физикальных данных вследствие проводных крупнопузырчатых хрипов. При рентгенографии грудной клетки больных в коматозном состоянии часто не получается отчетливого рисунка легочной ткани в результате сохранения дыхательных движений во время съемки и явлений гипергидратации легких. Показатели формулы крови в этих условиях малоинформативны, так как любая интоксикация вызывает повышенную реакцию гипофизарно-адреналовой системы с появлением значительного лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига нейтрофилов влево и лимфопении. Учитывая указанные трудности, лечение и профилактику пневмонии надо проводить в каждом случае токсической комы независимо от результатов первоначальной диагностики.

В последнее время в патогенезе острой пневмонии большое внимание уделяется нарушениям коагулирующих свойств крови. Учитывая широкое распространение синдрома РВС, ему придают большое значение в развитии пневмонии при тяжелых формах острых отравлений снотворными средствами и ФОИ, протекающих с длительно выраженной фазой гиперкоагуляции. При отравлениях уксусной эссенцией и хлорированными углеводородами, осложненных шоком, основную роль в развитии пневмонии наряду с рассеянным внутрисосудистым свертыванием крови, вероятно, играют и другие специфичные для шока нарушения микроциркуляции.

При ингаляционных и пероральных отравлениях прижигающими жидкостями (кислоты, щелочи), а также бензином развивается особый вид «токсической» пневмонии, связанный с аспирацией этих веществ, ожогом верхних дыхательных путей и непосредственным поражением легочной ткани. В этих условиях пневмонии часто приобретают абсцедирующий характер и сопровождаются развитием выпотного плеврита.

Лечение патологических процессов в легких (пневмония обусловливает не менее 1/3 общей летальности при данной патологии) – первоочередная задача в комплексе реанимационной помощи. Общий принцип лечения острых пневмоний – сочетание антибактериальной и симптоматической терапии.

В принципе выбор антибиотиков должен основываться на данных чувствительности к ним бактериальных штаммов, иначе их использование оказывается неэффективным. В связи с этим увеличивают концентрацию антибиотиков в крови в 5-10 раз до величин, преодолевающих резистентность микрофлоры. Хорошие результаты получены с помощью простой методики – введения антибиотиков через венозный катетер в полость правого сердца.

Лучший эффект в лечении пневмонии наблюдается при использовании полусинтетических антибиотиков.

Включение гепарина в среднесуточной дозе до 80 000 ЕД в комплексное лечение больных с отравлением снотворными препаратами, уксусной эссенцией, ФОИ позволяет снизить частоту развития пневмонии, улучшить клиническое течение и результаты лечения больных с развившейся пневмонией.

Предупреждая тромбообразование в мелких сосудах, гепарин способствует улучшению микроциркуляции и проникновению лекарственных препаратов в зону воспаления. Помимо прямого антикоагулянтного действия, гепарин потенцирует действие пенициллина, стимулирует выработку антител и обладает антигиалуронидазным действием. Значительный эффект при лечении пневмонии наблюдается от использования методов физиогемотерапии (ультрафиолетовой и лазерной).