Чтение онлайн

Таким образом, у детей раннего возраста кожа боле рыхлая и водянистая со значительно выраженным жировым слоем. Его относительное количество у новорожденных в 5 раз превышает таковое у взрослого человека. Это соотношение выравнивается к 7, а иногда и к 10 годам. В жировой клетчатке выявлено преобладание ненасыщенных кислот, что увеличивает ее депонирующую возможность. Различные повреждения кожи (особенно опрелости у новорожденных, проявления атопического дерматита, ссадины, царапины, ожоги и пр.) способствуют проникновению токсичного вещества в кровяное русло.

Особенности распределения токсикантов в организме ребенка

Попавшее в кровеносное русло вещество может находиться в свободном виде или связывается с белками плазмы. У детей до 1 года связанная фракция веществ обычно значительно меньше, чем у более старших детей и взрослых, а свободная соответственно больше. Однако связь с белками плазмы крови обычно непрочная. Некоторые эндогенные вещества, такие как свободные жирные кислоты, уровень которых возрастает при состояниях стресса, страха, боли, гипоксии, ацидоза, могут вытеснять экзогенные вещества из этой связи. Кроме этого, у детей с патологией печени, почек, рахитом, гипотрофией белков в плазме крови меньше, чем у здоровых детей. Однако целый ряд лекарственных средств (верапамил, анаприлин, хинидин и пр.) значительно больше и сильнее связывается с тканевыми структурами, что приводит к созданию их высоких концентраций в тканях.

Возрастные особенности имеют значение при оценке объема распределения. Известно, что у новорожденных общий объем жидкости в организме выше, чем у взрослых, и составляет 70 % от массы тела (у взрослых 60 %). Объем внеклеточной жидкости у новорожденных равен 40 % массы тела (0,4 л/кг). С возрастом количество жидкости в организме ребенка снижается и сравнивается с количеством у взрослого примерно к 16 годам. Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что токсичное вещество имеет возможность распределяться в большем объеме жидкости и создавать более низкие концентрации в плазме крови.

Из плазмы крови вещества поступают в ткани. В связи с этим объектом первого значения являются органы с интенсивным кровоснабжением: легкие, почки, сердце, мозг, печень. Однако у детей первого года жизни мышечной ткани и жира существенно меньше, чем у взрослых. Поэтому перераспределение веществ в этом возрасте происходит хуже и они могут дольше задерживаться в вышеперечисленных органах.

В распределении токсикантов в организме большую роль играют гистогематические барьеры. У детей эти барьеры более проницаемы даже для плохо растворимых в липидах веществ. Проницаемость гематоэнцефалического барьера возрастает при гипоксии, ацидозе и других патологических состояниях.

Влияние трансплацентарного барьера на распределение токсикантов изучено меньше, однако считается, что если вещество может свободно проходить гематоэнцефалический барьер, то оно также проходит и трансплацентарный.

Особенности биотрансформации токсикантов

Известно, что главной окисляющей системой выступают изоферменты цитохрома Р-450. У детей младшего возраста она менее активна, чем у взрослых, что замедляет биотрансформацию некоторых токсикантов.

Второй этап биотрансформации – конъюгация – представлен следующим образом: сульфатирование осуществляется в полной мере уже к рождению ребенка; метилирование – к концу первого месяца жизни; глюкуронизация – к концу второго; соединение с глутатионом – в 3 мес.; с глицином – в 6 мес. Недостаточное функционирование одного пути образования полярных соединений у детей может компенсироваться другим.

Скорость биотрансформации в печени и других органах зависит от ряда факторов: уровня артериального давления, гипоксии, ацидоза, нарушений функций печени, связанных с перенесенными ранее заболеваниями, и пр.

В периоде новорожденности у некоторых больных могут проявиться нарушения активности ферментных систем, биотрансформирующих лекарственные средства. В связи с этим педиатр или токсиколог первыми обнаруживают у детей необычные реакции на различные токсиканты. Это может быть обусловлено врожденными изменениями (активности) отдельных энзимов. Например, при недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) и редуктазы глутатиона у больных с отравлениями препаратами-окислителями (хинин, парацетамол, викасол и пр.) возможно появление гемолиза эритроцитов с развитием гемолитической анемии. У больного с недостаточностью редуктазы увеличивается уровень метгемоглобина с развитием цианоза, тканевой гипоксии и пр. Таким образом, в будущем можно рассчитывать на появление нового подраздела клинической токсикологии – токсикогенетики.

Особенности выведения токсикантов из организма ребенка

Установленных закономерностей, которые могли бы предсказать величину почечного клиренса у детей, не существует. Для каждого лекарственного средства параметры почечной экскреции устанавливаются индивидуально в каждой возрастной группе. У детей раннего возраста клубочковая фильтрация осуществляется хуже, чем у взрослых. Она достигает постоянного уровня примерно к 1–2 годам. Канальцевая секреция происходит, как у взрослых, с 4-10 месяцев жизни.

Необходимо отметить, что у новорожденных и грудных детей моча носит кислый характер, поэтому алкалоиды и основания, в отличие от слабых кислот, могут выводиться из организма быстрее.

При патологии почек необходимо исследовать их экскреторную функцию, так как почечная недостаточность может привести к замедлению выведения токсикантов. В отдельных фармакологических справочниках приводятся показатели фармакокинетики лекарственных средств с учетом возраста детей и состояния выделительной функции почек.

Выведение веществ через кишечник, с дыханием и через кожные покровы протекает так же, как и у взрослых.

Основные токсико-кинетические особенности острых отравлений у детей представлены по материалам И.В. Марковой (1998 г.).

5. Дополнительная литература

1. Бадюгин И.С. Экстремальная токсикология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 416 с.

2. Бонитенко Ю.Ю., Никифоров А.М. Чрезвычайные ситуации химической природы. – СПб.: Гиппократ, 2004. – 464 с.

3. Дагаев В.Н., Лужников Е.А., Казачков В.И. Клиническая токсикометрия острых отравлений. – Екатеринбург: Чароид, 2001. – 152 с.

4. Курляндский Б.А., Филов В.А. (ред.). Общая токсикология. – М.: Медицина, 2002. – 608 с.

5. Лужников Е.А. (ред.). Неотложная клиническая токсикология. – М.: Медпрактика-М, 2007. – 608 с.

6. Маркова И.В. и др. (ред.). Клиническая токсикология детей и подростков. – М.: Медицина, 2003. – Т. 1. – 1048 с.

7. Элленхорн М.Дж. Медицинская токсикология (пер. с англ.). – М.: Медицина, 2003. – Т. 1. – 1048 с.

Глава 1. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

1.1. Клиническая и инструментальная диагностика острых отравлений

Клиническая диагностика – наиболее доступный метод, применяемый как на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Он заключается в выявлении симптомов, характерных для воздействия на организм токсичного вещества в соответствии с его «избирательной токсичностью». Воздействуя на рецептор токсичности, вещество или группа веществ с одинаковым или сходным механизмом действия вызывают ответную реакцию организма в виде определенных симптомов, характерных для того или иного вида пораженных рецепторов, входящих в состав определенной физиологической системы (дыхание, кровообращение и пр.).