Чтение онлайн

Большинство химических веществ, встречающихся в быту в качестве токсикантов, при попадании в организм вызывают быстрое развитие и клиническое проявление основных характерных симптомов отравления. Например, быстро развиваются коматозное состояние при отравлении снотворными и нейролептическими средствами, этиловым спиртом; мускарино– и никотиноподобные симптомы при отравлении антихолинэстеразными ядами; нарушения ритма и проводимости сердца при отравлении веществами кардиотропного действия; поражения крови (гемолиз, метгемоглобинемия) при попадании «кровяных» ядов. Выявить специфическое действие бывает сложно при отравлении веществами гепато– и нефротоксического действия. Определить гепато– и нефропатию при обычном осмотре, не имея лабораторных данных, а также без признаков у больного желтухи, уремии, отеков и других симптомов не представляется возможным, так как они проявляются не ранее, чем на 3-4-е сутки после приема яда. Аналогичная ситуация возникает при отравлении метанолом, при котором токсическое поражение глаз выявляется не ранее, чем через 2–3 суток после отравления, когда патологический процесс приобретает необратимый характер. Через несколько дней (до 7-10) происходит токсическое поражение периферической нервной системы (полинейропатия, полиневриты) при отравлении соединениями металлов, фосфорорганическими соединениями.

В подобных случаях клиническую диагностику осуществляют по совокупности данных анамнеза (если таковой имеется), а также с учетом неспецифических, но патогномоничных для многих отравлений симптомов. Один из них наиболее часто отмечается при отравлении – это синдром поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде гастроэнтерита, химического ожога пищеварительного тракта. Рвота, понос – характерные признаки при отравлении солями тяжелых металлов, дихлорэтаном, некоторыми суррогатами алкоголя, фосфорорганическими соединениями (ФОС), ядами растительного происхождения. При отравлении метанолом, этиленгликолем, хлорированными углеводородами диагностическое значение имеет симптомокомплекс, описываемый в литературе как токсическая энцефалопатия. В него входят соматовегетативные проявления (гиперемия лица, инъекция склер, артериальная гипертензия, тахикардия) и нарушения сознания (неадекватность поведения, дезориентированность, возбуждение, иногда судорожные припадки).

В тех случаях, когда не представляется возможным точно определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз ставят по ведущему или ведущим патологическим синдромам, развившимся у больного. Например, «отравление ядом антихолинэстеразного действия или фосфорорганическим веществом», «ядом прижигающего действия» и т. д. Неправильным следует считать широко используемый диагноз «отравление неизвестным ядом», так как самостоятельной нозологической формы «неизвестный яд» не существует. Правильнее использовать термин по МКБ-10 – «неуточненное вещество».

Химико-токсикологическая диагностика – наиболее надежный способ диагностики отравления, так как по клинической картине далеко не всегда можно определить конкретное вещество, особенно в случае употребления нескольких отравляющих веществ или на фоне алкогольного опьянения. Существует специальная хроматографическая система быстрой, надежной, достаточно чувствительной и воспроизводимой лабораторной идентификации токсичных веществ в наиболее доступных биологических средах организма (кровь, моча) (М.В. Белова и др., 2007).

Клинический пример № 1

Больной Л., 34 года,

страдает наркоманией. Был обнаружен родственниками в бессознательном состоянии через 10 ч после введения героина. Доставлен СМП в отделение токсикологической реанимации НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

На ДГЭ отмечались потеря сознания с нарушением дыхания, гипотония до 70/30 мм рт. ст. СМП проводилась инфузионная, симптоматическая терапия.

При поступлении 25.03.08 г. отмечались проявления интоксикации, опухоль от длительного сдавливания мягких тканей в области левого плеча, предплечья: уровень сознания – сопор (по шкале Глазго – 7б). Зрачки расширены, кожные покровы бледные, гемодинамика нестабильная: ЧСС 113 уд/мин, АД 80/40 мм рт. ст.

Лабораторные данные: креатинин – 305,3 ммоль/л, мочевина – 15,3 ммоль/л, Нв – 153 г/л, лейкоциты – 33 х 109/л, тромбоциты – 261.

В крови этанол не обнаружен, в моче реакция на опиаты – положительная, психотропные препараты не обнаружены. В моче обнаружен этиленгликоль – 0,4 мг/мл.

В отделении реанимации проводилась инфузионная детоксикационная терапия, симптоматическая, антибактериальная, витаминотерапия, введение гормонов, прессорных аминов, гемодиализ в течение 1 ч.

На фоне проведенной терапии состояние улучшилось, проявления интоксикации купированы, гемодинамика стабилизировалась.

Течение заболевания осложнилось гнойным трахеобронхитом, пневмонией, синдромом позиционного сдавления мягких тканей левой верхней конечности, токсической гепатонефропатией, обострением реактивного панкреатита, энцефалопатией.

На R-графии легких от 26.03.08 г. – венозное полнокровие с двух сторон.

Заключение после УЗИ органов брюшной полости от 26.03.08 г.: диффузные изменения печени. Застойный желчный пузырь. Отек паранефральной клетчатки справа.

Биохимический анализ крови от 26.03.08 г.: креатинин – 233,0 ммоль/л, мочевина – 10,2 ммоль/л, амилаза в крови – 1646,1 (N до 90). Ферменты: АлТ – 267,8 Е/л (N 0-45), АсТ – 715,3 Е/л (N 0-35), ЛДГ – 611,0 Е/л (N 0-248).

Консультирован хирургом.

Заключение: данных за острую хирургическую патологию нет. Явления реактивного панкреатита.

30.03.08 г. продолжалась симптоматическая, витамино– (витамины группы В, витамин С), антибактериальная (ампиокс, диоксидин, метрожил) терапия, психофармакологическая коррекция (реланиум, феназепам), ноотропная терапия (глицин, пирацетам), прием гепатопротекторов (липоевая кислота), введение мексидола, актовегина.

Осмотрен физиотерапевтом, проводилась ЛФК, УФО на гр. клетку, левую в/конечность.

В результате проведенного лечения состояние улучшилось. Проявления интоксикации и осложнений купированы. Больной в сознании, контактен, ориентирован. Жалобы на слабость. Дыхание ровное, жесткое, проводится во все отделы. ЧД – 18 в мин. Аускультативно – без хрипов. Тоны сердца ритмичны. ЧСС – 88 уд/мин. АД – 120/80 мм рт. ст. Диурез адекватный. Отечность левой верхней конечности уменьшилась. Температура тела – 36,7 °C.

Заключение после УЗИ органов брюшной полости от 07.04.08 г. – эхо-признаки диффузных изменений печени, застойного желчного пузыря.

На R-графии легких от 07.04.08 г. – легочные поля прозрачные.

Повторно осмотрен психиатром.

Заключение: наркомания, передозировка героином. По психическому статусу может быть выписан.

Выписывается домой в сопровождении родственников. Рекомендовано наблюдение нарколога по месту жительства.

Лечебные рекомендации: Диета – стол № 5, мексидол – по 1 таб. х 3 раза, аевит – по 1 таб. х 3 раза, липоевая кислота – по 1 таб. х 3 раза, рибоксин – по 1 таб. х 3 раза, ноотропил – по 2 капс. (утром, днем), фосфоглив – по 1 капс. х 3 раза, панкреатин – по 2 таб. (во время еды).

Клинический диагноз. Основной: комбинированное отравление опиатами и этиленгликолем (Т40.6, Т52.3).

Осложнение: гнойный трахеобронхит. Пневмония. Синдром позиционного сдавления мягких тканей левой верхней конечности. Токсическая гепатонефропатия. Обострение реактивного панкреатита. Энцефалопатия смешанного генеза (токсическая, постгипоксическая). Астенический синдром.

Сопутствующий: опийная наркомания.

P.S. Представлен редкий случай комбинированного острого отравления, диагностика которого стала возможной только после химико-токсикологического исследования, позволившего определить этиленгликоль в моче, провести ранний гемодиализ, предотвратить развитие ОПН, характерной для данной патологии.