Чтение онлайн

рта. Лечению поддается с трудом.

Экзогенная (шунтовая, обходная) кома чаще возникает при циррозах в случае развития мощных

коллатералей между системами воротной и нижней полой вен. Также может возникать при

искусственном наложении портокавальных анастомозов, по которым кровь из кишечника, богатая

биологически активными веществами (БАВ - аммиак, кадаверин, путресцин и др.), минуя печень, вливается в общий кровоток и оказывает токсический эффект на мозг. Эта форма легче поддается

терапии (диализ крови, очищение кишечника, антибиотики широкого спектра действия), имеет

более благоприятный прогноз.

Чаще наблюдается смешанная кома, которая развивается при далеко зашедшем циррозе

печени с гибелью большого числа гепатоцитов и наличием портокавальных анастомозов.

Электролитная кома связана с развитием гипокалиемии. В патогенезе играют роль

вторичный альдостеронизм, применение мочегонных препаратов, не сберегающих калий, частые рвоты, поносы, что приводит к нарушению электролитного баланса

(гипокалиемия, алкалоз). Проявляется резкой слабостью, снижением тонуса мышц,

адинамией, судорожными подергиваниями икроножных мышц, нарушением сердечной

деятельности (тахикардия, ритм «дятла»), нарушением дыхания. Лечение электролитной

комы - применение препаратов калия.

Патогенез печеночной энцефалопатии и комы. Механизм развития печеночной

энцефалопатии изучен не до конца. Существуют три наиболее распространенных теории:

1. Теория токсического действия аммиака. Аммиак образуется во всех тканях, где

происходит обмен белков и аминокислот. Однако наибольшее его количество поступает в

кровяное русло из желудочно-кишечного тракта. Источником аммиака в кишечнике

служат любые вещества, содержащие азот: распадающиеся белки пищи, некоторые

полипептиды, аминокислоты и мочевина, поступившие из крови. Высвобождение

аммиака происходит с помо-

щью ферментов - уреаз и аминоацидооксидаз кишечной микрофлоры и слизистой кишечника.

80% аммиака, поступающего из кишечника через портальную вену в печень, превращается в

мочевину (орнитиновый цикл). Из аммиака, не включенного в орнитиновый цикл, а также

различных амино- и кетокислот (глутамат, -кетоглутарат и др.) под влиянием глутамат-синтетазы

образуется глутамин. Оба механизма предотвращают попадание токсичного аммиака в общий

кровоток. Но при печеночной недостаточности наблюдается повышение концентрации аммиака

не только в крови, но и в мозговой жидкости. Поступление катионов аммония через

гематоэнцефалический барьер в нейроны головного мозга вызывает их энергетическое голодание

(аммиак соединяется с -кетоглутаровой кислотой с образованием глутамина, вследствие этого

наблюдается отток -кетоглутарата из ЦТК, что приводит к снижению синтеза АТФ) и как

следствие к нарушению функции клеток ЦНС.

2. Теория ложных нейротрансмиттеров (transmitto – передаю). Нарушение функции

печени способствует снижению концентрации аминокислот с разветвленной цепью -

валина, лейцина, изолейцина, которые используются как источник энергии, и повышению

уровня ароматических аминокислот - фенилаланина, тирозина, триптофана (метаболизм

их в норме осуществляется в печени, при заболеваниях печени концентрация этих

аминокислот возрастает не только в крови, но и в моче - аминоацидурия). В норме

соотношение между аминокислотами с развлетвленной цепью и ароматическими

аминокислотами составляет 3-3,5. При патологии этот показатель снижается. Для

перечисленных аминокислот существует единая транспортная система, и ароматические

кислоты используют освободившуюся транспортную систему для проникновения через

ГЭБ в мозг, где тормозят ферментную систему, участвующую в синтезе нормальных

медиаторов. Снижается синтез дофамина и норадреналина и образуются ложные

нейтротрансмиттеры (октопамин, -фенилэтиламин и др.).

3. Теория усиленной ГАМКергической передачи. Суть данной теории заключается в том, что при патологии нарушается клиренс ГАМК в печени (ГАМК образуется в реакции

декарбоксилирования глутаминовой кислоты). ГАМК накапливается в ткани мозга,

оказывая ингибирующий эффект на нейроны, нарушая их функцию, что приводит к

развитию печеночной энцефалопатии.

Кроме того, существенную роль в механизме развития печеночной энцефалопатии и комы

играют роль и другие нарушения: интоксикация, кислотно-основные, водно-

электролитные (гипокалиемия, гипернатриемия) и гемодинамические расстройства (см.

рис. 18-1).

18.1.5. Нарушение обезвреживающей и клиренсной функций печени

Печень участвует в обезвреживании токсических продуктов эндо- и экзогенного

происхождения. Детоксикация осуществляется путем окислительных процессов,

восстановительных реакций, а также путем гидролиза. Окисление является наиболее

важной реакцией, которая требует присутствия восстановленного НАДФ-2H и

молекулярного кислорода. Важную роль играет и компонент транспортной системы -

цитохром Р450. Некоторые соединения обезвреживаются путем включения их в синтез веществ, используемых в метаболизме (например, включение аммиака в синтез мочевины).

Реакцией детоксикации является конъюгация, при которой обезвреживание наступает за

счет соединения с глюкуроновой или серной кислотами. Так инактивируются стероидные

гормоны, билирубин, желчные кислоты, ароматические углеводороды и др.

Обезвреживание может происходить и с помощью связывания с глицерином, таурином, цистеином, когда образуются парные соединения желчных, бензойной и никотиновой

кислот. Ряд веществ поглощается из крови и выделяется с желчью в неизмененном виде.