Чтение онлайн

сердечных сокращений при вдохе и снижение на выдохе). Этиологические факторы:

эмоциональный стресс, климакс, тиреотоксикоз, миокардит.

Узловой ритм – это нарушение, при котором роль водителя ритма берет на себя

атриовентрикулярный узел. При этой патологии частота сердечных сокращений

снижается до 40-60 уд./мин. Причинами подобного нарушения автоматизма наиболее

часто являются интоксикация, которая приводит к слабости синусового узла, или блокада

внутрипредсердного проведения импульса.

Атриовентрикулярные – реципрокные пароксизмальные тахикардии – нарушения

ритма, связанные с повышенной возбудимостью атриовентрикулярного узла. Эта

группа нарушений ритма составляет 85% всех наджелудочковых аритмий.

Электрофизиологический механизм данных аритмий представляет собой сочетание

нарушения автоматизма и патологии проведения импульса (re-entry). Этиология

реципрокных атриовентрикулярных пароксизмальных тахикардий остается до сих пор

неизвестной, но почти у 1/3 всех пациентов, страдающих этим типом нарушений ритма, приступы сердцебиения связаны с психоэмоциональной нагрузкой.

Идиовентрикулярный ритм – это нарушение, при котором роль водителя ритма

берут на себя ножки пучка Гиса или волокна Пуркинье. Ритм при этом урежается до 10-30 уд./мин. Такое нарушение автоматизма развивается при повреждении синусового и

атриовентрикулярного узлов и ведет к нарушению центральной гемодинамики, что может

закончиться гибелью пациента.

Нарушения возбудимости сердца

Нарушения возбудимости сердца лежат в основе таких видов аритмий, как

экстрасистолии, желудочковые тахикардии, полиморфная желудочковая тахикардия,

трепетание желудочков и предсердий, фибрилляция желудочков и предсердий, внезапная

остановка сердца. Основные из них представлены на рис. 15-13.

Рис. 15-13.

Основные виды нарушений сердечного ритма: 1 - нормальная ЭКГ; 2-4 - желудочковые

экстрасистолы; 5 - нижнепредсердная экстрасистолия; 6 - предсердная пароксизмальная

тахикардия; 7 - желудочковая пароксизмальная тахикардия; 8 - фибрилляция предсердий; 9 - фибрилляция желудочков

Экстрасистолия – внеочередное сокращение сердца. Зкстрасистолы, исходящие из

синусового узла, называются номотопными. Однако и в этом случае источником

экстрасистолы являются не клетки водителя ритма (пейсмекера), а расположенные в его

окружении клетки, обладающие латентным автоматизмом, но не проявляющие

пейсмекерной активности в нормальных условиях. Пейсмекерной активностью называют

способность клеток к спонтанной деполяризации. Обычно пейсмекерная активность

атриовентрикулярного узла, ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье подавляется

импульсами, поступающими из синусового узла,

но в условиях блокады проведения импульсов от предсердий к желудочкам сердца эти

латентные пейсмекеры могут активироваться и вызывать появление экстрасистол.

Гетеротопные экстрасистолы исходят из любого участка проводящей системы, исключая синусовый узел. Эктопические экстрасистолы имеют источник внеочередного

возбуждения, локализующийся в миокарде за пределами проводящей системы сердца.

Аналогичная ситуация часто складывается в очаге ишемии при инфаркте миокарда. В зависимости

от локализации эктопического очага различают предсердные, атриовентрикулярные,

левожелудочковые, правожелудочковые и перегородковые экстрасистолы.

Одиночные экстрасистолы не вызывают серьезных расстройств гемодинамики и

клинически проявляются ощущением «перебоев» в работе сердца. Однако множественные

и особенно политопные экстрасистолы, т.е. исходящие из нескольких эктопических

центров, могут вызвать серьезные нарушения гемодинамики по двум причинам. Во-

первых, многие экстрасистолы гемодинамически малоэффективны, поскольку процесс

внеочередного сокращения может возникнуть в период, когда сердце еще не успело

полностью расслабиться и, следовательно, конечный диастолический объем желудочков в

этот момент остается сниженным, так же как и ударный объем. Во-вторых, после

экстрасистолы следует компенсаторная пауза, т.е. удлиненная диастола, в период которой

миокард находится в состоянии рефрактерности и не чувствителен к импульсу,

поступающему из синусового узла. Наиболее выраженные нарушения гемодинамики

наблюдаются при желудочковых экстрасистолах.

Желудочковые экстрасистолы – преждевременные желудочковые сокращения,

обусловленные наличием очага автоматизма в желудочках. Этиологические факторы

желудочковых экстрасистолий: ИБС и ее осложнения (в частности, острый инфаркт

миокарда), кардиомиопатии, нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса, гипоксия, эндокринные заболевания (тиреотоксикоз), инфекции, прием некоторых

лекарств (сердечные гликозиды и антиаритмические средства). Желудочковые

экстрасистолы могут регистрироваться и у практически здоровых людей. Так, например, по данным суточного мониторирования ЭКГ, желудочковые экстрасистолы отмечаются в

70-80% случаев у лиц в возрасте старше 60 лет, причем наиболее часто обнаруживаются

бессимптомные желудочковые экстрасистолы.

Рис. 15-14.

Желудочковая экстрасистола. QRS деформирован, продолжительность более 0,12 с.

Инверсия зубца Т