Чтение онлайн

Электрокардиографически желудочковые экстрасистолы характеризуются (см. рис. 15-13) появлением преждевременных комплексов QRS, отличающихся от нормальных

комплексов шириной более 0,12 с, деформацией, наличием предшествующего

укороченного интервала R-R (рис. 15-14). Зубец Т, как правило, увеличен и так же, как

сегмент S-T, расположен дискордантно, т.е. направлен в другую сторону по отношению к

самому высокоамплитудному зубцу комплекса QRS. Экстрасистолическому комплексу

QRS не предшествует зубец Р. Клинически желудочковые экстрасистолы проявляются как

ощущение сердцебиения или дискомфорт в груди, ощущение перебоев в работе сердца (в

связи с наличием компенсаторных пауз после желудочковых экстрасистол).

Среди желудочковых экстрасистол наиболее часто встречаются единичные, реже

множественные, парные, политопные (возникающие из разных отделов миокарда)

экстрасистолы, бигеминия (состояние, когда каждой нормальной систоле сопутствуют

желудочковые экстрасистолы). Появление парных желудочковых экстрасистол

увеличивает риск смерти. Особую опасность представляют ранние желудочковые

экстрасистолы, при которых эктопический импульс приходится на так называемую

ранимую фазу сердечного цикла. Ранимая фаза сердечного цикла - это интервал времени, когда процесс реполяризации еще полностью не завершился, сердце находится в

состоянии относительной рефрактерности и любой экстрастимул, в том числе

эктопический импульс, имеющий желудочковую локализацию, может вызвать появление

не только желудочковой экстрасистолы, но и желудочковой фибрилляции, которая может

закончиться гибелью пациента. Электрокардиографически ранимая фаза почти полностью

соответствует зубцу Т, поэтому подобные экстрасистолы называют «экстрасистола R на

T» (R на Т). Появление ранних желудочковых экстрасистол является негативным

прогностическим признаком, поскольку часто предшествует внезапной сердечной смерти.

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) – это отсутствие

скоординированных сокращений предсердий, которое электрокардиографически

характеризуется исчезновением зубца Р. Фибрилляция предсердий приводит к

прекращению гемодинамически эффективных сокращений предсердий. Она проявляется

нерегулярными мелкими колебаниями предсердий различной амплитуды и формы с

частотой 350-600 в мин, которые не удается зарегистрировать на обычном

электрокардиографе. Желудочковые сокращения также нерегулярны. Различают

тахисистолическую (частота сердечных сокращений более 100 уд./мин),

нормосистолическую (частота сердечных сокращений 60-90 уд./мин) и

брадисистолическую (частота сердечных сокращений ниже 60 уд./мин) формы

фибрилляции предсердий. Этиологические факторы: атеросклероз, гипотония,

кардиомиопатия и ревматические заболевания сердца, тиреотоксикоз, иногда видимая

причина отсутствует. При тахиаритмической форме мерцательной аритмии частота

желудочковых сокращений может достигать 150-240 в мин, причем во время пароксизма

может развиться резкая гипотония или отек легких вследствие перегрузки сердца и острой

левожелудочковой недостаточности.

Трепетание предсердий – нарушение процессов возбуждения и проведения в

предсердиях, которое электрокардиографически характеризуется исчезновением

зубца Р и появлением вместо него частых низкоамплитудных колебаний, так

называемых зубцов F, которые получили свое название от английского слова flatter –

колебание. При этой патологии частота сокращений предсердий составляет более 220 в

мин, а желудочков - 120-180 в мин. Одновременно возникают блокады

атриовентрикулярного проведения 1:1, 2:1, 3:1, 4:1 и даже 5:1. Комплексы QRS

нормальные, реже напоминают желудочковые экстрасистолы. Различают тахи-, нормо- и

брадисистолическую формы трепетания предсердий. Этиологические факторы те же, что и при

мерцательной аритмии.

Желудочковая тахикардия – частый и в основном регулярный ритм, берущий свое

начало: а) в сократительном миокарде желудочков; б) в сети Пуркинье; в) в ножках

пучка Гиса. Электрокардиографически желудочковая тахикардия характеризуется

появлением серии из трех желудочковых экстрасистолий и более с дискордант-

но расположенным сегментом S-T по отношению к основному отклонению комплекса

QRS. Интервалы: R-R могут быть регулярными или различаться по продолжительности.

Часто желудочковая тахикардия представлена комплексом полиморфных желудочковых

экстрасистолий. Большинство желудочковых тахикардий в своей основе обусловлено

механизмом re-entry с локализацией критического участка циркуляции электрического

возбуждения в субэндокардиальной области. В более редких случаях желудочковая

тахикардия возникает вследствие нарушения автоматизма. Чаще всего желудочковая

тахикардия носит пароксизмальный характер, но иногда имеет место стабильная

многочасовая желудочковая тахикардия.

Причинами желудочковых тахикардий, как правило, являются тяжелые заболевания

миокарда: хроническая ишемия и острый инфаркт миокарда, постинфарктный

кардиосклероз, миокардиты, миокардиопатии, ревматические клапанные пороки сердца, синдром WPW, тяжелая сердечная недостаточность различной этиологии, синдром