Чтение онлайн

При первоначальном осмотре желательно, чтобы больной был раздет до пояса и лицом обращен к источнику света.

Неврологическое обследование

Начинают обследование нервной системы с выявления общемозговых (головокружение, головная боль, тошнота, рвота) и менингиальных симптомов (головная боль, рвота, общая гиперестезия, менингиальная поза, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.).

Оценивается сознание больного, наличие психомоторного возбуждения, исследуются речевые функции и их нарушение. Речевые расстройства, связанные с параличом или парезом мышц, участвующих в артикуляции (анартрия) могут свидетельствовать о бульбарных и псевдобульбарных поражениях, и выражаются в форме алалии, косноязычия, некоторых формах заикания. Афазия, возникающая при сохранности функции речевого аппарата (язык, небо, губы, гортань), обусловлена поражением речевых зон коры полушарий головного мозга или их проводящих путей.

При дизартрии возникает затруднение при произношении звуков речи в результате пареза, спазма, гиперкинеза или атаксии речевой мускулатуры. Причиной дизартрии могут являться сосудистые, дегенеративные или воспалительные заболевания головного мозга, при которых происходит поражение пирамидной и экстрапирамидной систем или патологические изменения черепно-мозговых нервов и их ядер в стволе мозга, иннервирующих речевую мускулатуру.

Затем приступают к обследованию черепно-мозговых нервов.

I пара черепно-мозговых нервов – обонятельный нерв.

Функцию данного нерва исследуют при помощи специального набора пахучих веществ.

Нарушение обоняния может свидетельствовать о поражении различных отделов центральной нервной системы (лобных, височных долей, основания мозга – области передней черепной ямки).

Нарушения обоняния:

1) аносмия – полная утрата обоняния;

2) гипосмия – нарушение обоняния в виде снижения восприятия запаха;

3) паросмия – нарушение обоняния в виде извращения восприятия;

4) гиперосмия – нарушения обоняния в виде обострения.

Нарушения обоняния, являющиеся симптомами патологических процессов нервной системы следует дифференцировать с нарушениями обоняния, возникающими при воспалительных и атрофических процессах в слизистой оболочке носа и обонятельными галлюцинациями при некоторых формах психических расстройств.

II пара черепно-мозговых нервов – зрительный нерв.

Проводят исследование остроты и поля зрения, характеристик цветного зрения, осмотр глазного дна. Глазодвигательные нервы:

III пара – глазодвигательный нерв;

IV пара – блоковый нерв; VI пара – отводящий нерв.

При неврологическом исследовании в первую очередь простым осмотром определяют величину и форму зрачков. Пациент должен располагаться напротив источника света.

При этом неодинаковая величина зрачков как одиночный симптом не может свидетельствовать об органическом поражении нервной системы (следует дифференцировать с врожденными особенностями, неравномерностью симпатической иннервации и различными заболеваниями глаз). А вот изменение формы зрачков является более важным прогностическим признаком органических изменений нервной системы. Особого внимания этот симптом заслуживает при изменении реакции зрачков на свет и реакции на аккомодацию с конвергенцией.

Методика исследования реакции зрачков на свет. Врач своими ладонями плотно прикрывает пациенту оба глаза, которые все время должны быть широко открытыми. Затем поочередно от каждого глаза врач быстрым движением отводит свою ладонь, отмечая реакцию каждого зрачка.

Другим вариантом исследования этой реакции является зажигание и выключение электрической лампы или портативного фонарика, поднесенного к глазу больного, другой глаз пациент плотно закрывает ладонью.

Исследование зрачковых реакций должно проводиться с максимальной тщательностью с применением достаточно интенсивного источника света (плохое освещение зрачка может либо вовсе не дать сужения, либо вызвать вялую реакцию).

Методика исследования реакции на аккомодацию с конвергенцией. Врач предлагает пациенту посмотреть некоторое время вдаль, а затем быстро перевести взгляд для фиксирования близко поднесенного к глазам предмета (пальца или молоточка). Исследование проводится отдельно для каждого глаза. У некоторых пациентов такой способ исследования конвергенции вызывает затруднение и у врача может возникнуть ложное мнение о парезе конвергенции. Для таких случаев существует «проверочный» вариант исследования. После взгляда вдаль пациенту предлагается прочитать мелко написанную фразу (например, этикетка на спичечном коробке), близко поднесенную к глазам.

Необходимо напомнить, что врач должен обращать внимание не только на выраженные нарушения зрачковых реакций, но и на особенности реакций каждого зрачка в отдельности, исследовать и реакцию зрачков на свет, и реакцию аккомодации с конвергенцией, отмечая любые комбинации изменений зрачковых реакций.

Например, синдром Аргайлла-Робертсона характеризуется рефлекторной неподвижностью зрачков на световое раздражение при сохранности реакции на конвергенцию. А последствием эпидемического энцефалита зачастую является парез конвергенции и вялость сужения зрачков при аккомодации при живой реакции на свет, хотя нередки и другие комбинации изменений зрачковых реакций. По сумме визуальных признаков можно судить о предварительном диагнозе. В данном случае, следует внимательно изучить моторику пациента. Гипомимия, маскообразное лицо, монотонность голоса, понижение двигательной активности, легкий тремор дистальных отделов какой-либо конечности, в сочетании с жалобами на слюнотечение, периодически появляющееся «закатывание» глаз (при этом в поведении отмечается склонность к приставанию, назойливость) позволяет врачу предположить у этого больного легкую форму паркинсонизма.

Чаще всего изменения зрачковых реакций являются симптомами сифилитического поражения нервной системы, эпидемического энцефалита, реже – алкоголизма и таких органических патологий, как поражение стволового отдела, трещины основания черепа.

Исследование положения и движений глазных яблок. При патологии глазодвигательных нервов (III, IV и VI пары) наблюдается сходящееся или расходящееся косоглазие, диплопия, ограничение движений глазного яблока в стороны, вверх или вниз, опущение верхнего века (птоз).

Следует помнить, что косоглазие может быть врожденным или приобретенным дефектом зрения, при этом двоения в глазах у пациента не отмечается. При параличе одного из глазодвигательных нервов у пациента возникает диплопия при взгляде в сторону пораженной мышцы.

Более ценным для диагностики является тот факт, что при выяснении жалоб больной сам заявил о двоении в глазах при взгляде в каком-либо направлении. Врачу при опросе стоит избегать наводящих вопросов о двоении в глазах, ибо определенный контингент пациентов ответит утвердительно даже при отсутствии данных для диплопии.

Для выяснения причин возникновения диплопии нужно определить зрительные или глазодвигательные расстройства имеются у данного пациента.

Метод, применяемый для дифференциальной диагностики истинной диплопии чрезвычайно прост. При наличии жалоб на двоение в глазах при определенном направлении взгляда нужно закрыть пациенту один глаз ладонью – истинная диплопия исчезает, а в случае истерической диплопии жалобы сохраняются.

Для точной диагностики диплопии больной направляется к врачу-офтальмологу.