Полный справочник невропатолога.
Шрифт:
Методика исследования движений глазных яблок также довольно проста. Врач предлагает пациенту проследить за движущимся в разных направлениях предметом (кверху, книзу, в стороны). Данный прием позволяет обнаружить поражение какой-либо глазной мышцы, парез взгляда или наличие нистагма.
Чаще всего встречающийся горизонтальный нистагм выявляют при взгляде в стороны (отведение глазных яблок должно быть максимальным). Если нистагм является одиночно выявленным симптомом, то явным признаком органического поражения нервной системы его назвать нельзя. У совершенно здоровых людей при обследовании также могут выявляться «нистагмоидные» движения глаз. Стойкий нистагм нередко обнаруживается у курильщиков, шахтеров, водолазов. Существует также врожденный нистагм, характеризующийся грубыми (чаще ротаторными) подергиваниями глазных яблок, сохраняющимися при «статичном положении» глаз.
Диагностический прием для определения вида нистагма несложен. Врач просит больного перевести взгляд кверху. При врожденном нистагме его интенсивность и характер (горизонтальный или ротаторный) сохраняется. Если же нистагм обусловлен органическим заболеванием центральной нервной системы, то он либо ослабевает, становясь вертикальным, либо совсем исчезает.
Если характер нистагма неотчетлив, необходимо исследовать его, переведя пациента в горизонтальное положение, поочередно на левом и правом боку.
При сохранении нистагма следует исследовать брюшные рефлексы. Наличие нистагма и угасание брюшных рефлексов в сумме являются ранними признаками рассеянного склероза. Следует перечислить симптомы, которые подтверждают предположительный диагноз рассеянного склероза:
1) жалобы на периодическое двоение в глазах, быструю утомляемость ног, нарушения мочеиспускания, парестезии конечностей;
2) обнаружение при осмотре повышения неравномерности сухожильных рефлексов, появления патологических рефлексов, интенционное дрожание.
V пара черепно-мозговых нервов – тройничный нерв.
Для исследования тройничного нерва определяют функциональную активность анатомо-физиологических элементов, находящихся в зоне иннервации, соответствующей его ветвям. Определяются функции жевательных мышц, степень открывания рта (подвижность челюсти), вызывают конъюнктивальный и корнеаль-ный рефлексы. Исследуется чувствительность точек – мест выхода ветвей тройничного нерва (точек Валле) в супраорбиталь-ной, инфраорбитальной и ментальной областях.
VII пара черепно-мозговых нервов – лицевой нерв.
Уже при первоначальном осмотре пациента врач может обнаружить нарушение иннервации лица, обратив внимание на изменение размеров глазной щели, закрывание глаз при зажмуривании или мигании, выраженность носогубной и лобной складок, положение углов рта при оскале.
Например, для периферического паралича лицевых мышц характерно недостаточное смыкание век при мигании, расширение глазной щели, сглаженность носогубной складки, а при оскале углы рта опущены, надбровный рефлекс ослаблен или отсутствует.
Проверка равномерности иннервации проводится путем осуществления пациентом определенных движений заданных врачом:
1) наморщить лоб;
2) зажмурить веки;
3) наморщить нос;
4) показать сжатые зубы, открыв рот.
В случаях периферического паралича, осложненного контрактурой, при попытке смыкания век наблюдается «смещение» лица в сторону поражения, моргание, повышенная возбудимость и тики лицевых мышц.
Если имеет место парез мышц центрального генеза, то ослаблена иннервация нижнего отдела лицевой мускулатуры. Для центрального пареза характерно ослабление одних рефлексов – надбровного и брюшных (на стороне поражения), повышение других – сухожильных, возникновение симптома Бабинского и прочих признаков пирамидных нарушений.
Следует отметить о существовании физиологической асимметрии – легкая неравномерность иннервации лица, встречающаяся при отсутствии каких-либо симптомов поражений нервной системы. Врожденная асимметрия является довольно распространенным явлением, и переоценивать обнаружение данного симптома не надо.
VIII пара черепно-мозговых нервов – слуховой и вестибулярный нервы.
Для обследования данной пары нервов исследуют остроту слуха для каждого уха, выясняют, нет ли у пациента ощущения тошноты, головокружения.
IX пара черепно-мозговых нервов – языкоглоточный нерв.
X пара черепно-мозговых нервов – блуждающий нерв.
Вызывают глоточный и небный рефлексы, определяют чувствительность корня языка и глотки. Врач осматривает мягкое небо в состоянии покоя и при произнесении буквы «А» (для определения положения и подвижности мягкого неба), а также обращает внимание на звучание голоса и глотание.
XI пара черепно-мозговых нервов – добавочный нерв.
Следует убедиться в отсутствии атрофии трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц. Для этого нужно попросить пациента поднять плечи и повернуть голову.
XII пара черепно-мозговых нервов – подъязычный нерв. При обследовании данной пары нервов врачу следует обратить внимание на такие моменты:
1) положение языка во рту;
2) положение языка при его высовывании;
3) отклонение языка в сторону;
4) атрофия мышц языка;
5) фибриллярные подергивания;
6) наличие расстройств речи и артикуляции.
Если язык во рту или при его высовывании неестественно отклонен в какую-либо сторону и имеется парез нижней лицевой мускулатуры в комбинации с симптомами пирамидных расстройств, то можно предположить у данного больного центральный гемипарез. Комбинация же фибриллярных подергиваний языка с его атрофией (в большинстве клинических случаев являющихся симптомами сирингобульбии или амиотрофического бокового некроза) создает картину периферического паралича язычной мускулатуры. Если дрожание языка имеет не фибриллярный, а толчкообразный характер и является одиночным симптомом, то едва ли его можно признать свидетельством функционального нарушения нервной системы. Толчкообразные движения языка при его высовывании встречаются у многих здоровых людей.
Еще в самом начале беседы с пациентом можно обнаружить у него различные расстройства речи типа дизартрии (дефекты артикуляции, заикание, афатические расстройства, скандированная речь и т. д.). Расстройства речи зачастую возникают по причине двустороннего пареза языка.
Исследование двигательной сферы
При обследовании двигательной сферы необходимо определить объем и силу движений в конечностях для исключения парезов и параличей, контрактур. Определяют наличие синкинезий (нормальных и патологических содружественных движений), ги-перкинезов (насильственных движений). Выявляют повышенный (гипертония) и пониженный (гипотония) тонус мышц. Определяют нормальные и патологические рефлексы и координацию движений.
Исследование рефлексов с верхних конечностей
Для начала пациента просят вытянуть руки вперед и раздвинуть пальцы. Мелкое дрожание пальцев может служить относительно объективным симптомом различных неврозов. Также заслуживают внимания визуальная оценка состояния верхних конечностей, таких как акроцианоз, трофические расстройства, атрофия мышц, контрактуры и другие.
Рефлексы, исследуемые на верхних конечностях:
1) карпорадиальный;
2) сухожильный, с двуглавой мышцы;