Чтение онлайн

При врожденной арефлексии сухожильные рефлексы обычно отсутствуют и на верхних, и на нижних конечностях. При сохранении рефлексов на верхних конечностях отсутствие коленных и ахилловых рефлексов должно вызвать у врача серьезную настороженность.

Исследование сухожильных рефлексов не ограничивается выяснением наличия рефлексов, определяется также их равномерность. В большинстве случаев неравномерность рефлексов свидетельствует об органических нарушениях центральной или периферической нервной системы.

Поражение пирамидной системы сопровождается односторонним повышением сухожильных рефлексов с односторонними клонусами, наблюдается в сочетании с ослаблением брюшных рефлексов, извращением подошвенного рефлекса.

Исследование координации движений нижних конечностей. Врач оценивает особенности походки пациента, для обнаружения атаксии в нижних конечностях, наблюдаемой при мозжечковых расстройствах, нарушении суставно-мышечного чувства, применяют пяточно-коленную пробу. В положении лежа больной ставит пятку одной ноги на колено другой и проводит пяткой по передней поверхности голени. Если движения больного неловкие, неточные, то можно судить о наличии атаксии нижних конечностей.

Во врачебной практике возникают ситуации, когда произвести детальное обследование не представляется возможным из-за необходимости осмотра большого количества пациентов за ограниченное количество времени: обследование с целью диспансеризации, отбора для санаторно-курортного лечения, работы в поликлинике и прочее.

Справиться с такой задачей помогает специальная программа-минимум, позволяющая сэкономить время на опросе, осмотре и вынести первоначальное заключение.

Данный минимум подходит лишь для тех случаев, когда перед врачом не стоит задача полного клинического исследования нервной системы. Как только обнаруживаются подозрения на заболевание нервной системы, следует переходить к полному всестороннему клиническому исследованию нервной системы. Данная методика построена по типу диалога (вопрос-ответ), пациент должен последовательно выполнять требования врача.

Таблица 2 Схема минимума неврологического обследования

В зависимости от обнаруженных отклонений от нормы больной подвергается более тщательному исследованию в том или ином направлении с применением различных вспомогательных методов обследования.

Дополнительные методы обследования в неврологии

После того как врач ознакомился с жалобами и анамнезом пациента, а также оценил состояние исследуемого при помощи основных методов клинического обследования, по выявленным симптомам ставится предполагаемый диагноз. Для объективного подтверждения диагноза, выяснения этиологии, топики и характера органических изменений проводят дополнительные диагностические исследования.

Даже если диагноз очевиден и устанавливается при осмотре больного, пренебрегать дополнительными методами не следует, так как при доскональном обследовании врач получает истинную картину состояния организма и выбор лечебных мероприятий будет наиболее оправдан.

Для объективной оценки функционирования различных органов и систем организма применяют инструментальные и лабораторные методы исследования. Такая оценка деятельности организма называется функциональной диагностикой, применяется она для ранней диагностики нарушения функций органов, дифференциальной диагностики, оценки эффективности проводимого лечения. Существуют разнообразные методы диагностики: рентгенологическая, радионуклидная, ультразвуковая, электродиагностика и другие. При необходимости (угрожающие жизни состояния, внезапные, кратковременные нарушения функций) проводится непрерывное слежение за некоторыми функциями организма, например, за электроэнцефалограммой. Метод непрерывного слежения за функциями организма называется мониторным наблюдением, которое бывает нескольких видов в зависимости от типа мониторов: следящим, регистрирующим, снабженным сигналом «тревоги» и др.

Наиболее часто в неврологии применяют электроэнцефалографию, электромиографию, ультразвуковую диагностику, существуют различные способы оценки вегетативных функций: исследование потоотделения, динамики частоты пульса и артериального давления при ортостатической пробе, регистрация тремора.

Таким образом, функциональная диагностика является важной частью клинического диагноза, существенно дополняя морфологический, нозологический и топический диагнозы.

Несмотря на стремительное развитие научно-технической базы, на которой основываются многие современные методы неврологического обследования, сохраняет свою диагностическую ценность исследование цереброспинальной жидкости, получаемой при спинномозговой пункции, субокципитальном проколе или вентрикулопункции.

Исследование цереброспинальной жидкости, получаемой при спинномозговой пункции, в ряде случаев позволяет уточнить локализацию патологического процесса, выяснить его характер (сосудистый, воспалительный, травматический, опухолевый), помогает решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства, а также оценить проходимость субарахноидального пространства.

Спинномозговая пункция

Для проведения спинномозговой пункции с диагностической или лечебной целью производится введение специальной иглы в подпаутинное пространство спинного мозга.

Спинномозговую пункцию проводит врач. Кроме забора спинномозговой жидкости, для диагностических целей вводятся различные вещества: при проведении пневмоэнцефалографии и мие-лографии в субарахноидальные пространства вводят воздух; для радионуклидной энцефалографии и миелографии вводят радиофармпрепараты, для рентгенологических методов различные рентгеноконтрастные вещества.

Техника проведения спинномозговой пункции

Прокол производят специальной иглой с мандреном в межостистом промежутке. Чаще всего между III и IV или между IV и V поясничными позвонками, потому что в субдуральном пространстве на этом уровне находятся корешки конского хвоста, буквально «плавающие» в спинномозговой жидкости, при этом субарахноидальное пространство расширено, так как от II поясничного до IV крестцового позвонка простирается так называемая конечная цистерна.

Спинномозговую пункцию проводят, уложив пациента на бок, на жесткую поверхность таким образом, чтобы спина была максимально выгнута кзади, а голова при этом прижата к коленям. После пункции пациент должен находиться в покое, лежа на животе 1,5–2 ч, а ближайшие 2–3 суток соблюдать постельный режим.

Иногда после проведения спинномозговой пункции могут возникать нежелательные побочные эффекты: головокружение, головная боль, боль в спине, онемение, лихорадка, тошнота, рвота, судороги, симптомы менингизма, асептического менингита.

Некоторые противопоказания для проведения спинномозговой пункции: угроза или наличие ущемления ствола мозга в большом затылочном отверстии, либо в отверстии мозжечкового намета, особенно при внутричерепных травматических гематомах, опухолях и абсцессах височной доли, задней черепной ямки; наличие инфекционного очага вблизи места прокола в виде пролежня или фурункула.

Основные характеристики цереброспинальной жидкости

При макроскопическом исследовании цереброспинальной жидкости обращают внимание на ее цвет, прозрачность, наличие видимых невооруженным глазом примесей.

При микроскопическом анализе исследуется цитоз цереброспинальной жидкости (количество и вид клеток). Учитывая тот факт, что цереброспинальная жидкость в норме стерильна, обнаружение любого рода микроорганизмов расценивается как положительный результат бактериологического анализа.

В норме цереброспинальная жидкость прозрачна, бесцветна, имеет слабощелочную реакцию (рН 7,4–7,6) и плотность – 1,006-1,007.

По химическому составу цереброспинальная жидкость близка составу крови. Около 90 % воды, около 10 % органических и неорганических веществ. Содержание белка 0,1–0,3 г/л. Для диагностики вычисляется белковый коэффициент Кафки (отношение количества альбуминов к количеству глобулинов), который в норме в среднем равен 1,5. Повышение содержания белка в цереброспинальной жидкости (гиперпротеинорахия) – важный признак для дифференциальной диагностики. При хронических воспалительных процессах в центральной нервной системе (менингоэн-цефалитах, энцефалитах, арахноидитах различной этиологии) количество белка в период обострения может повышаться до 1–2 г/л.