Чтение онлайн

Ингибиторы моноаминоксидазы показаны в случаях, когда депрессия усугубляет физические симптомы, такие как боль, упадок сил, нарушения сна. Эти лекарства блокируют фермент, расщепляющий адреналин и серотонин, и таким образом повышают содержание этих веществ. Препараты класса MAOI – прекрасные лекарства, однако обладают множественными побочными эффектами. Тем, кто их принимает, приходится отказываться от целого ряда продуктов питания, с которыми они плохо взаимодействуют. Они также могут влиять на некоторые функции организма. Один из пациентов, которых я интервьюировал, жаловался на сильную задержку мочеиспускания: «Всякий раз, когда мне надо было пописать, я готов был бежать к врачу. А это не слишком приятно».

Что такое атипичные антидепрессанты, ясно из названия – они нетипичны. Каждый из них действует по-своему. Эффексор влияет и на серотонин, и на норэпинефрин; веллбутрин – на дофамин и норэпинефрин; асендин и серзон работают во всех нейромодераторных системах. Сейчас модно пробовать так называемые чистые лекарства, то есть такие, действие которых узконаправленно. «Чистые» лекарства совсем не обязательно более эффективны, чем «грязные»; узкая направленность в какой-то степени позволяет контролировать побочные эффекты, однако, как представляется, чем больше люди узнают о мозге, чем выше эффективность лечения депрессии. «Чистые» препараты выпускают фармацевтические компании, зацикленные на химических изысках, однако выдающегося терапевтического эффекта эти препараты не показывают.

Результаты действия антидепрессантов непредсказуемы, их часто трудно поддерживать. Однако, как говорит Ричард А. Фридман: «Я не верю, что полные провалы так часты, как об этом рассказывают. Я верю, что дозы следует корректировать, добавить к препарату еще что-нибудь. Психофармалогия заставляет думать. А большинство тех, кто потерпел полный провал, видели всего лишь эффект плацебо, который не может быть долговечен». И все же многие пациенты испытывают при медикаментозном лечении лишь временное улучшение. Сара Голд, страдавшая депрессией всю свою взрослую жизнь, принимая веллбутрин, испытала полную ремиссию – сроком на год. Вскоре тот же эффект оказал эффексор, но и его хватило только на 18 месяцев. «Люди заметили. Я снимала дом на паях с несколькими соседями, и одна из них сказала, что у меня черная аура, и она не может находиться со мной под одной крышей, даже когда я у себя в комнате за закрытой дверью». Голд перешла на литий, золофт и ативан, сейчас она принимает анафранил, целексу, риспердал (Risperdal) и ативан и говорит, что «менее энергична, менее уверенна, но в состоянии общаться». Возможно, ни одно из существующих лекарств не сможет принести ей устойчивое облегчение, какого некоторым удается достичь. И для того, кто должен принимать медикаменты постоянно, такое метание от одного набора лекарств к другому достаточно мучительно.

Некоторые препараты, например буспар, воздействующий на нервы, чувствительные к серотонину, прописывают для долговременного контроля над тревожностью. Есть и быстродействующие препараты – бензодиазепины, к которым относятся клонопин, ативан, валиум и ксанакс. Хальцион и ресторил, рекомендуемые при бессоннице, тоже бензодизепины. Такие лекарства принимают по мере необходимости для быстрого снижения тревожности. Однако существует опасность привыкания, поэтому препараты используют с осторожностью. Они великолепны при недолгом применении, с ними в периоды острой тревожности жизнь становится сносной. Я встречал людей, терзаемых психическими страданиями, которые можно было бы облегчить, относись их психиатры к бензодиазепинам более терпимо [108] . И я всегда вспоминаю слова моего первого психофармаколога: «Если привыкнете, значит, будете отвыкать. А пока облегчим ваши страдания». У большинства принимающих бензодиазепины формируется привычка, они становятся зависимыми, однако это всего лишь значит, что они не могут отказаться от препаратов сразу, но и не станут увеличивать дозы, чтобы улучшить терапевтический эффект. «Зависимость от этих препаратов, – отмечает Фридман, – возникает в основном у тех, кто имел в прошлом наркотическую зависимость. Риск привыкания к бензодиазепинам сильно преувеличен».

В моем случае ксанакс заставил исчезнуть ужас, как фокусник заставляет исчезнуть кролика. В то время как антидепрессанты, которые я принимал ранее, действовали медленно, как лучи зари шаг за шагом разгоняют мрак, они по капле возвращали мне утраченное «я», позволяя мне вернуться в знакомый мир, ксанакс моментально освободил меня от тревожности. «Это палец, затыкающий дырку в плотине в критический момент», – образно сказал эксперт по тревожным состояниям Джеймс Бэллинджер. Людям, не склонным к наркотическим пристрастиям, бензодиазепины спасают жизнь. «То, что известно широкой публике, – продолжает Бэллинджер, – как правило, неверно. Седативный эффект побочен, и принимать эти лекарства при бессоннице – злоупотребление. А против тревожности – нет. Прекращение приема вызывает некоторые симптомы, но так происходит с очень многими препаратами». Хотя бензодиазепины помогают при тревожности, они сами по себе не излечивают депрессию. А при длительном приеме могут приобрести депрессивные качества, поэтому долго принимать их можно только под тщательным наблюдением.

С первого похода к первому психофармакологу семь лет назад я раскладываю пасьянс из лекарств. Для поддержания моего душевного здоровья я принимал – в разных сочетаниях и разных дозировках – золофт, паксил, наван, эффексор, веллбутрин, серзон, буспар, зипрексу, декседрин, ксанакс, амбьен и виагру. Мне повезло: стоило начать принимать препараты какого-либо класса, и они действовали. И все же я поучаствовал в чертовой уйме экспериментов. Пробуя разные лекарства, начинаешь чувствовать себя доской для дартса. «В наши дни депрессия излечима, – говорили мне. – Принимай антидепрессанты, как люди пьют при головной боли аспирин». Это неверно. Депрессию в наши дни можно лечить; антидепрессанты надо принимать, как дозы облучения при раке. Иногда они совершают чудеса, но все они – тяжелые препараты с нестабильным эффектом.

До сих пор я не попадал по-настоящему в больницу, но знаю, что однажды придется пойти на это. В больницах всех лечат медикаментами и/или электрошоком. Однако одна из составляющих лечения – сама госпитализация, постоянное внимание персонала, система защиты от суицидальных или иных разрушительных попыток. Однако госпитализация не должна быть последней надеждой отчаявшегося человека. Это такая же возможность, как и другие, к которым можно прибегнуть при необходимости – если только это позволяет ваша страховка.

Исследования новых методов лечения ведутся по четырем направлениям. Первое – это развитие и всемерное распространение профилактической терапии: чем раньше вы ухватите душевное расстройство любого вида, тем быстрее от него избавитесь. Второе – все более узкая специализация лекарств. В мозге есть как минимум пятнадцать различных рецепторов серотонина. Наблюдения позволяют предположить, что эффективность антидеперссантов связана лишь с некоторыми из них, а неприятные побочные эффекты препаратов SSRI, скорее всего, связаны с остальными. Третье направление – быстродействие препаратов. Четвертое ориентировано на симптомы, а не на общее биологическое состояние и позволяет сократить эксперименты со сменой лекарств. Если мы обнаружим, к примеру, какие-то метки, помогающие идентифицировать генетические подтипы депрессии, можно будет подобрать препараты, воздействующие именно на эти подтипы. «Существующие медикаменты, – подчеркивает Уильям Поттер, бывший сотрудник Национального института психического здоровья, – слишком общей направленности, мешающей даже контролировать их воздействие». Однако строгая направленность, вероятнее всего, будет от нас ускользать. Расстройства настроения проистекают не от одного сигнала какого-то конкретного гена, но от множества генов, каждый из которых вносит свой вклад в общий риск, каждый включается внешними обстоятельствами, создавая суммарную уязвимость.

Наиболее успешный метод физического лечения депрессии менее всего чист и узконаправлен. Антидепрессанты эффективны в 50 % случаев или чуть больше; электрошок (ЭШ, или ЭСТ [109] ) оказывает видимое воздействие на 75–90 % больных [110] . Примерно половина тех, кто получил улучшение после ЭСТ, в течение первого года чувствовали себя хорошо, другим же требуются повторные курсы или регулярные поддерживающие процедуры. ЭСТ действует быстро. Многие пациенты почувствовали существенное улучшение через несколько дней после лечения электрошоком – слишком разительный контраст медленной реакции на медикаменты. ЭСТ настоятельно рекомендуют людям с суицидальными наклонностями – тем, кто регулярно занимается членовредительством, чье состояние действительно смертельно опасно, – именно из-за высокого процента эффективности и быстродействия. Его также назначают беременным женщинам, страдающим тяжелыми заболеваниями, пожилым людям, потому что он не оказывает неприятных побочных эффектов в отличие от большинства лекарств.

После анализа крови, кардиограммы, иногда рентгенологического обследования и проверки на аллергические реакции на анестезию пациент, которого сочли годным для ЭСТ, подписывает форму согласия, которую предъявляют и его родным. Вечером накануне сеанса пациенту нельзя есть, ему ставят капельницу. Утром его провожают в кабинет ЭСТ, где подключают к мониторам. Медперсонал смазывает виски пациента гелем и подключает электроды: для односторонней ЭСТ к недоминантному полушарию мозга, обычно правому (это предпочтительный вариант для первичного лечения), или для двусторонней – к обоим. Односторонняя ЭСТ реже дает побочные эффекты, и недавние исследования показали, что высокодозная односторонняя ЭСТ столь же эффективной, как и двусторонняя [111] . Проводящий ЭСТ врач должен сделать выбор между синусоидальной волной (переменный ток), дающей более устойчивую стимуляцию, и прямоугольной (постоянный ток), то есть краткими импульсами, дающими меньше побочных эффектов. Путем внутривенного вливания пациенту дают краткосрочный общий наркоз, вводящий в бесчувственное состояние минут на десять, и мышечный релаксант, чтобы предотвратить судороги (единственное допустимое движение во время сеанса – легкое подрагивание пальцев ног, в отличие от ЭСТ 1950-х, во время которой пациенты метались и ранили себя). Пациента подключают к электроэнцефалографическому (ЭЭГ) и электрокардиографическому (ЭКГ аппаратам), чтобы постоянно контролировать мозг и сердце. Затем продолжающийся одну секунду шок вызывает затылочный и височный пароксизм, длящийся около 30 секунд – достаточно, чтобы изменить химию мозга, но не сжечь серое вещество. Общий объем энергии составляет примерно двести джоулей, что равно стоваттной лампочке; большая ее часть поглощается мягкими тканями и черепом, и лишь крошечная достигает мозга. Минут через десять-пятнадцать пациент просыпается в реабилитационной палате. Большинству пациентов назначают десять-двенадцать сеансов ЭСТ в течение примерно шести недель. Все чаще ЭСТ проводят амбулаторно [112] .

Писательница Марта Мэннинг описала свою депрессию и лечение электрошоком в прекрасной и на удивление забавной книге Undercurrents («Подводные течения»). Ныне она в стабильном состоянии, принимает веллбутрин, немного лития, депакота, клонопина и золофта. «Посмотреть на них – так я будто бы держу в руках букет из радуги. Я – научный проект без срока завершения работ». Когда ее депрессия достигла самого страшного уровня, она приняла интенсивное лечение электрошоком. Начать лечение она решила в тот день, когда узнала адрес ближайшего оружейного магазина, чтобы купить пистолет и застрелиться. «Я хотела умереть не потому, что ненавидела себя; я хотела умереть, потому что любила себя и мечтала, чтобы эта боль закончилась. Каждый день я подходила к двери ванной моей дочери и слушала, как она напевает, – ей было одиннадцать, и она всегда пела под душем, – и это побуждало перетерпеть еще один день. Не могу точно вспомнить, но вдруг мне показалось, что если я куплю и использую пистолет, это детское пение оборвется. Я заставлю ее молчать. И в этот день я записалась на ЭСТ, словно сказала “сдаюсь” противнику, положившему меня на лопатки. Меня лечили несколько недель: просыпаешься, будто с похмелья, просишь диетической кока-колы и понимаешь, что проведешь день как будто на тайленоле».