Чтение онлайн

1.2.5. Интеграция в консультировании и психотерапии

Одновременно с разветвлением и дифференциацией различных психологических теорий и методик психологического воздействия начинает активизироваться и противоположный процесс – движение к интеграции в консультировании и психотерапии, к синтезу психологического знания. По мнению Дж. Тодд и А. К. Богарта (2001), теоретически существуют три основных подхода к интеграции.

Первый – принцип общих факторов – заключается в поиске общих черт, имеющихся практически во всех психотерапевтических подходах. В соответствии с этим принципом могут быть выделены общие психологические факторы, определяющие успешность воздействия в рамках самых разных направлений психотерапии, психологической коррекции, психологического консультирования. Так, предполагается, что все виды терапии внушают клиенту надежду, сообщают ему информацию, формируют у него навыки эффективного общения, а все хорошие психотерапевты обладают теплотой и эмпатией.

В. А. Ташлыков, например, упоминает общие неспецифические факторы психотерапии, выделению которых способствовали: поиск общих базовых процессов для всех направлений психотерапии; растущее признание того, что различные методы могут иметь больше сходства, чем различий; констатация примерно равной эффективности лечения в отдаленном периоде независимо от форм психотерапии; акцент на существенную роль взаимоотношений психотерапевт-клиент при любых методах психотерапии.

Известно, что наибольший вклад в результаты психотерапии вносится фактором личностных качеств пациента (в частности, мотивация к изменению), на втором месте находятся личностные параметры психотерапевта и лишь на третьем – использование определенных психотерапевтических методов.

В психоанализе наиболее эффективными факторами воздействия являются инсайт относительно эмоционального интрапсихического конфликта, превращающий бессознательное в осознаваемое, коррективный эмоциональный опыт, приобретаемый в результате переработки переносных/контр-переносных отношений, выявление их происхождения в раннем детском периоде жизни пациента. При этом некоторые авторы-психоаналитики все же считают, что основными лечебными факторами в психоанализе являются: безусловное положительное принятие и уважение больного как уникальной личности, а также искусное движение контроля или манипулирования в отношении пациента, под влиянием которого он может успешнее избавиться от своих прежних патологических стереотипов, или непрямое предложение альтернативных, новых способов переживания и поведения.

В гуманистической модели решающим фактором действенности психотерапии может быть признана эмпатическая коммуникация психотерапевт-пациент. В данной модели эмпатическая реакция психотерапевта в соответствующий момент переработки материала является основным лечебным средством. Существенным при этом является создание условий для развития процесса позитивных изменений личности пациента. Наиболее типичным выражением этих условий является триада Роджерса (безусловное принятие пациента; эмпатия; конгруэнтность переживаний и поведения психотерапевта). Психотерапевт в этом случае считает, что если создать соответствующие благоприятные условия, то пациент естественным образом сам будет изменяться, развиваться как личность в нужном направлении, что повлечет за собой и редукцию невротической симптоматики.

Понятие эмпатии, основное и характерное для психотерапии гуманистической ориентации, получило признание и в психоаналитической психотерапии, где длительное время сохранялось представление о необходимости сохранения позиции эмоционального нейтралитета, личной анонимности аналитика, а также в поведенческой психотерапии, признавшей факт важности эмоциональной взаимосвязи психотерапевта и пациента.

Психотерапевт любого направления в той или иной мере использует некоторые общие феномены психотерапевтического процесса при взаимоотношениях с пациентом. В начале терапии, по мнению Ташлыкова, обычно проявляется действие плацебо-эффекта, связанного с ожиданием больным пользы от лечения, надеждой на понимание и желание психотерапевта ему помочь, удовлетворением эмоциональных потребностей в контакте.

Создавая атмосферу безопасности и эмоциональной поддержки в общении с пациентом, психотерапевт стимулирует появление у него личностного механизма идентификации, способствующего снижению неуверенности, повышению самооценки посредством неосознаваемого процесса заимствования от психотерапевта сил, оптимизма и способности к совладанию с трудностями.

Психотерапевт, независимо от его теоретической ориентации, обычно просвещает пациента относительно сути болезни, психотерапии и его участия в ней, понимания себя и других, новых подходов к решению проблем, а также более конструктивного образа жизни, более широкой и гибкой философии жизни, что является общим неспецифическим фактором психотерапии.

Независимо от формы психотерапии используются лечебные воздействия, направленные на изменения в познавательной сфере личности пациента – убеждение, внушение, конфронтация, прояснение (кларификация) и интерпретация малоосознаваемого содержания переживаний; в эмоциональной сфере – катарсис, эмоциональная поддержка, эмпатия; в поведенческой сфере – коррективный эмоциональный опыт.

В рамках интегративного движения все большее число исследователей и практиков психотерапии обосновывает целесообразность объединения прежде теоретически мало совместимых принципов «там и тогда» и «здесь и теперь». Первый из них является фактором психодинамической терапии, акцентирующим ценность анализа прошлой жизненной истории пациента, возвращения к первичным ситуациям и переживаниям, положившим начало формированию нарушений. Принцип «здесь и теперь» гештальт-терапии определяет сосредоточение внимания на настоящем моменте, актуальных особенностях восприятия, переживания и поведения пациента. При этом переработка прошлого материала жизненной истории больного происходит также в условиях контролируемого актуального его переживания. Глубина и конструктивность осознания пациентом психологических причин и механизмов имеющихся расстройств может успешнее осуществляться при оптимальном сочетании в психотерапевтической работе принципов «там и тогда» (преимущественно когнитивное понимание) и «здесь и теперь» (эмоциональный аспект осознания).

Общим фактором различных направлений психотерапии, психологической коррекции, психологического консультирования, прежде всего, таких противостоящих в прошлом друг другу, как психодинамическое и поведенческое, становится принцип учета в психологической работе внутренней (интрапсихические механизмы) и внешней (психо-социальные факторы) детерминации функционирования личности. В этом случае, в зависимости от характера терапевтической ситуации и лечебных задач, психотерапевт имеет возможность смещать акценты в переработке внутриличностных или межличностных факторов. Общими факторами для различных направлений психотерапии являются также современная ориентация на групповые методы работы, интенсификацию и краткосрочность, учет единства тела и психики, что неизбежно способствует развитию интегративных подходов.

При проведении любой личностно-ориентированной психотерапии, по мнению Ташлыкова, выявляется определенная последовательность, этапность психотерапевтического процесса:

• установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, повышение мотивации к психотерапии;

• прояснение (понимание психотерапевтом и осознание пациентом) причин и механизмов патологических стереотипов переживания и поведения и, тем самым, определение психотерапевтических «мишеней»;

• достижение изменений функционирования личности пациента в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах с последующей редукцией симптоматики; реконструкция системы отношений личности происходит с последовательной заменой дезадаптивных стереотипов на новые, более конструктивные способы переживания и поведения, их принятие и закрепление;

• окончание курса психотерапии (успешное преодоление проблемы возможной зависимости от психотерапевта).

При анализе эффективности разных форм групповой психотерапии, по мнению автора, можно выделить ряд общих лечебных факторов, объединяемых в соответствующие классы. Познавательный класс факторов включает самопознание (новые знания о себе с помощью обратной связи и интерпретаций), научение на опыте других (приобретение чего-то ценного для себя посредством наблюдения за другими членами группы и психотерапевтом), руководство (получение информации или советов от других), универсальность (видение сходства проблем и чувств). К классу эмоциональных факторов относятся принятие (чувство безусловного положительного принятия группой), катарсис (эмоциональное отреагирование по поводу жизненных событий или относительно других членов группы), внушение надежды (вера в эффективность групповой психотерапии, видение перспектив выздоровления). Факторы поведенческого класса составляют самораскрытие (раскрытие личной информации перед группой), научение в процессе межличностных действий (усилия пациента по установлению конструктивных и адаптивных взаимоотношений), альтруизм (познание пациентом своей ценности через оказание помощи другим членам группы).

Второй подход к интеграции психотерапии – методический эклектизм – включает в себя прагматический отбор из всех направлений, примером чего может служить «мультимодальная терапия» А. Лазаруса. Лазарус предпринял попытку разработать систематическую, пусть и не основанную на теории, эклектическую психотерапию (Лазарус А., 1967). Вначале он предложил для обращения термин «технический эклектизм» для обозначения «процедур, заимствованных из различных источников, без необходимости придерживаться породивших их теорий». Лазарус начинал свою деятельность как поведенческий психотерапевт и в течение нескольких лет работал под руководством Дж. Вольпе. Он отказался от поведенческой терапии и стал ее критиком, когда в процессе проспективного наблюдения за своими пациентами обнаружил, что у многих из них достигнутые улучшения оказались нестойкими. Однако Лазарус не стал полностью отказываться от всех поведенческих техник. Одновременно с ними он стал применять некоторые техники когнитивной терапии. Вначале этот подход назывался мультимодальной поведенческой терапией, но позднее слово «поведенческой» было исключено. Мультимодальная терапия Лазаруса использует в своей практике множество техник, включая создание мысленных образов и фантазирование, гештальт-упражнения и клиент-центрированную рефлексию. Лазарус создал акроним BASIC I.D. для обозначения многомерности своего подхода: поведение, аффект, ощущения, воображение, познание, межличностные отношения, биологическое функционирование или лекарства. Оценивание пациента проводилось по всем этим направлениям, затем с каждым из направлений в порядке значимости осуществлялась психологическая работа.