Психология и психотерапия семьи
Шрифт:
• в семьях с детьми-подростками проблемы управляемости могут быть связаны с неспособностью родителей перейти со стадии заботы о ребенке на стадию уважения к подростку;
• в семьях с малолетними правонарушителями возможность управления со стороны родителей зависит от факта их присутствия. Родители стремятся осуществлять как можно больше управляющих действий, что часто оказывается неэффективным. Стереотипы общения в таких семьях часто хаотичны. Общение организовано вокруг мелких, не связанных между собой аффективных взаимодействий;
• семья, где с детьми плохо обращаются, слишком часто становится единственным полем проявления власти и компетентности одного из родителей, выражающихся в форме агрессии. Характерна чрезмерная сосредоточенность друг на друге членов семьи;
• в семьях с отстающими в развитии детьми родители часто не способны адекватно реагировать на потребности ребенка. Данные семьи разобщены.
Диагностические проблемы получения информации о семье. Исследователь должен не только понять, какая именно информация ему нужна для определения направления диагностического исследования, – он должен еще ее получить. Например, если при изучении источников определенного нервно-психического расстройства необходимы сведения об уровне удовлетворенности члена семьи, перед исследователем возникает следующий вопрос: каким образом можно выявить этот уровень удовлетворенности? Решение этого вопроса связано как минимум с тремя проблемами:
1) проблема интимности: в соответствии с моральными и эстетическими нормами, с обычаями и традициями нашего общества некоторые области жизни семьи скрыты пеленой интимности и поэтому труднодоступны для посторонних людей;
2) проблема изменчивости: многие события семейной жизни протекают быстро, не задерживая на себе внимания, легко ускользают даже от опытного и тренированного наблюдателя;
3) проблема разбросанности данных: многие явления, представляющие интерес для семейного психотерапевта, существуют в разных сферах деятельности семьи и проявляются только в отдельные моменты ее жизни. Например, такой феномен, как подчинение одного члена семьи другому, проявляется не непрерывно, а лишь в определенных ситуациях (когда у подчиненного члена семьи возникает желание поступить по-своему и это не соответствует планам доминирующего).Семейные психотерапевты упорно ищут пути решения всех трех проблем.
Проблема полноты информации и преодоление барьера интимности. Беседуя с членами семьи, наблюдая за их жизнью, психотерапевт стремится создать все условия для того, чтобы дать им возможность без стеснения и полно раскрыть жизнь своей семьи. Как и в других видах психотерапии, это достигается соответствующим отношением психотерапевта, его благожелательностью, готовностью без стеснения и ограничений обсуждать даже самые щекотливые вопросы, а также тем, в какой мере он сумеет создать у члена семьи уверенность в том, что правильно понимает его, что не имеет другого, затаенного мнения об услышанном от пациента и, наконец, что все услышанное останется полной тайной.
Психологические барьеры к установлению контакта с психотерапевтом настолько глубоки и разнообразны, что нередко для того, чтобы их обнаружить и обойти, требуется большое искусство. На первом этапе установление глубокого контакта напоминает движение вслепую. Неудивительно, что семейные психотерапевты пытаются найти альтернативные пути обеспечения полноты информации.
Один из них – техника «присоединения к семье», разработанная американскими семейными психотерапевтами С. Минухиным и И. Фишманом (Minuchin S., Fishman С, 1981). Техника эта предполагает более или менее длительное присоединение психотерапевта к семье (в одних случаях – совместное проживание с семьей, в других – совместное проведение досуга на протяжении какого-то времени). Такое присоединение дает психотерапевту совершенно уникальную возможность наблюдения семьи в ее повседневных условиях и привычных взаимоотношениях. Минухин описал разнообразные приемы, облегчающие присоединение к семье. Прием «аккомодации» сводится к тому, что психотерапевт, не пытаясь внести какие-либо изменения в жизнь семьи, напротив, старается усвоить неписаные правила ее жизни и проверяет правильность своего понимания их сознательным применением. Прием «поддержания» заключается в том, что психотерапевт выявляет существующую в семье структуру отношений и действует только через нее. Например, если в определенной семье мать является лидером, то контакт с детьми психотерапевт устанавливает только через нее. Прием «мимезиса» включает попытки воспроизведения стиля общения, принятого в семье, вплоть до употребления тех же слов и оборотов. Нетрудно понять, что все описанные и многие другие приемы ориентируют психотерапевта на крайнюю осмотрительность при присоединении к семье, удерживают его от соблазна необдуманного психотерапевтического вмешательства, который очень силен, когда психотерапевт непосредственно наблюдает жизнь семьи. С другой стороны, данные приемы нацеливают психотерапевта (по крайней мере, на диагностической стадии) на наиболее полное слияние с семьей, ибо лишь оно позволяет ему не только понять, но и испытать на себе то, что происходит в семье.
Нет никаких сомнений в том, что организация непосредственного наблюдения за жизнью семьи, попытка практически освоить правила, регулирующие семейные взаимоотношения, дает значительные возможности в изучении и понимании семьи. Методика «присоединения» произвела большое впечатление на психотерапевтов различных школ как наиболее смелая и последовательная. Все чаще в печати появляются сообщения о различных формах участия психотерапевтов в жизни семьи. Одной из форм такого участия являются, например, совместные семейные психотерапевтические лагеря.
Проблема изменчивости психологической информации о семье. Как указывалось ранее, многие аспекты взаимоотношений в семье трудноуловимы в силу своей привычности и мимолетности. Это в особенности касается взаимной коммуникации, выражения эмоций, привычных реакций членов семьи на различные события внутрисемейной жизни. Выявление этих особенностей тем более необходимо, что именно неосознаваемая и малоосознаваемая часть семейных отношений оказывает наименее управляемое воздействие на членов семьи, на их представления друг о друге, на интерпретацию получаемых ими сообщений, просьб, замечаний.
С самого начала развития психотерапии возникла необходимость в технике, позволяющей увидеть происходящее в «замедленном темпе». Этой цели служат главным образом магнитофонная запись и видеозапись. Первые сообщения о применении видеозаписей в психотерапии появились в 1973 г. (Beck D., 1973). После этого интенсивно изучались терапевтические и диагностические возможности видеозаписи при осуществлении семейной психотерапии (Heim E., Steiner S., 1979; Scholz M., 1980). Видеозапись обычно осуществляется в ходе совместного выполнения членами семьи какого-либо задания, которое им дал психотерапевт. Это может быть обсуждение какого-либо вопроса или же любая совместная деятельность. Важно, чтобы в задание вовлекались все члены семьи, чтобы от них требовалась определенная активность и внимание. В этих условиях во взаимодействии членов семьи друг с другом активно проявляются привычные для них образцы поведения, коммуникации, сотрудничества. Видеозапись создает широкие возможности выявления и изучения этих привычных реакций. Уже непосредственный просмотр полученного материала с членами семьи позволяет обнаружить источники нарушений коммуникации и взаимодействия. В качестве иллюстрации непосредственного диагностического эффекта приведем высказывания участников семейной психотерапии, проводившейся М. Шольцем (Scholz M., 1960). Авторитарно ведущий себя отец после просмотра видеозаписи заявил: «Когда я себя таким увидел, то мне стало понятнее, что чувствует мой сын и почему он вечно ершится передо мной. Наверное, дома я еще хуже». Подчеркивая значение полученной во время семейной видеотерапии информации, другая участница заявила: «Каждый раз, когда я попадаю в похожую ситуацию, я думаю: а как бы это выглядело по телевизору? Не все, что вы (психотерапевт) мне говорили, я помню, но вот из того, что я увидела, я запомнила все».
Для анализа видеоматериалов разрабатываются специальные оценочные шкалы. Они содержат перечень того, что нужно учитывать, наблюдая на видеозаписи семью, выполняющую то или иное задание. В качестве примера рассмотрим шкалу «отношение», которая призвана выявлять эмоциональные взаимоотношения между членами семьи, существующие на невербальном уровне (Scholz M., 1980). Известно, что даже если словесно члены семьи выражают исключительно положительные эмоции, то несловесно (поведением, жестами, интонацией, мелкими особенностями обращения) могут выражать эмоции прямо противоположные. Видеозапись и наблюдения с помощью упомянутой шкалы дают уникальную возможность наблюдать эту сторону семейных взаимоотношений. В соответствии со шкалой «отношение» можно выявить следующее (например, при исследовании отношения родителей к детям):
• характер телесных контактов: касания, поглаживания, дружеские толчки свидетельствуют о том, что имеется «принятие»;
• особенности контакта глазами: о «принятии» свидетельствуют постоянные контакты глазами, сопровождаемые улыбкой;
• особенности интонации: о «принятии» свидетельствует мягкий тон, отсутствие категоричности.
Другие разделы шкалы учитывают скорость речи, физическую дистанцию, которая выдерживается при общении. Применение видеозаписи создает возможность тщательного изучения многих сторон жизни семьи, выявления того, что при обычном обследовании ускользает.
Проблема разбросанности данных. Многие явления, интересующие психотерапевта, проявляются не концентрированно, а в разные моменты жизни семьи и в разных сферах ее жизни. Для того чтобы их выявить, необходимо специально создавать экспериментальные ситуации, в которых поведение индивида свидетельствует об их наличии или отсутствии.
В ходе семейной психотерапии психотерапевт сталкивается с такими ситуациями, когда одному из супругов необходимо правильно понять мысли и чувства другого, обнаружить определенный уровень эмпатии. Однако таких ситуаций может быть недостаточно, они могут быть двусмысленными, допускать различные толкования. Специальное же исследование дает возможность на протяжении относительно короткого времени многократно наблюдать проявления прогностической эмпатии, хорошо изучить ее особенности.
Другая возможность изучения свойств, проявляющихся нерегулярно, – это применение опросников, опирающихся на самооценку супругов. В нашей стране, как и за рубежом, проделана значительная работа по разработке различного вида опросников. Созданы методики для оценки уровня благополучия супружества и удовлетворенности браком; понимания партнера, его эмоциональной привлекательности и уважения к нему, ролевых ожиданий в браке (в аспекте воспитания детей, организации быта, интимных отношений, эстетических ценностей, изучения конфликтности отношений) (Волкова А. Н., 1985). Опросники дают возможность быстро получить информацию о самых разнообразных аспектах семейных отношений, но их надежность нередко в значительной мере зависит от способности членов семьи к самонаблюдению, к адекватному восприятию различных сторон жизни своей семьи. Исследования самопознания людей, интенсивно проводящиеся в последнее время, свидетельствуют о том, что при наблюдении нерегулярных и слабо концентрированных событий в своей собственной жизни индивид сталкивается со значительными трудностями, которые возникают, в частности, в силу «искажения перспективы» (Kozielecki J., 1985). Индивид, наблюдающий за собой, многое воспринимает не так, как сторонний наблюдатель (Heckhausen И., 1986). Все это приходится учитывать при использовании автохарактеристик членов семьи и их отчетов.
Поэтапная методика изучения семьи и ее роли в возникновении и течении нервно-психических расстройств. Приводим методику изучения семьи, применявшуюся нами в процессе подготовки и в ходе семейной психотерапии. Методика представляет собой описание сменяющих друг друга этапов диагностического изучения семьи, в которое включается характеристика основных целей каждого этапа, встречающихся трудностей и путей их решения, а также методические инструменты, которые могут быть использованы. Основное требование, которое ставилось при разработке методики, – это прежде всего последовательность: необходимо обеспечить такой ход исследования, при котором не возникает ничего лишнего и каждый этап приближает к выявлению искомых нарушений и в то же время дает максимально возможное количество информации о том, как нужно строить изучение семьи на следующем этапе.
Этап I. Установление необходимости психотерапевтического изучения семьи. Предварительное знакомство. Продолжительность этапа – первые 10–15 минут знакомства с семьей, точнее, с теми ее членами, которые получили направление на семейную психотерапию или сами обратились к психиатру. Необходимо установить наличие внешних признаков существования психотравмирующего семейного отношения: нарушения семейных взаимоотношений и жизнедеятельности семьи в целом; заболевание одного из членов семьи, в этиологии которого возможно участие семьи, – прежде всего различные формы неврозов и психосоматических заболеваний, декомпенсация психопатий и психопатических развитии, острые аффективные реакции, нарушения половой функции, алкоголизм, суицидальное поведение и другие нервно-психические расстройства, общей особенностью которых является то, что их источником может быть психическая травматизация (Канторович Н. В., 1967); при наличии других заболеваний учитывается возможная роль семьи в их хронификации или в ходе коррекции.
В беседе выясняется уровень конфликтности, напряженности, тревожности, степень взаимопонимания и удовлетворенности семейной жизнью, характеристика эмоциональных взаимоотношений; наличие внешних признаков связи между нервно-психическим расстройством и проявляющимися нарушениями в жизни семьи (в частности, соответствие между характером заболевания и нарушениями в семье). Если пациент болен неврастенией и в ходе беседы выявляется высокий уровень нервно-психического напряжения в семье, то это воспринимается как соответствие.
Этап II. Общее знакомство с семьей. Основная цель этапа – формирование у психотерапевта верного общего представления о семье, способности правильно представлять себе различные стороны жизни семьи и взаимоотношений ее членов. Основным средством достижения этого понимания является беседа. В одних случаях – свободная, когда психотерапевт предоставляет возможность члену семьи взять инициативу в свои руки; в других случаях задаются вопросы. Опыт показывает, что на практике чрезвычайно трудно и вряд ли целесообразно стремиться выдержать определенное направление и рамки беседы. Диагностические схемы на этом этапе полезны тем, что дают возможность психотерапевту контролировать объем своих знаний о семье, устанавливать, что он уже знает, а о чем пока не получил сведений.
На этом этапе чрезвычайно важен выдвинутый нами принцип «контролируемого формирования представления о семье». Необходимость его связана с тем, что на данном этапе особенно велика роль интуиции. Стремясь получить представление о семье, психотерапевт, хочет он того или нет, мобилизует и свой личный семейный опыт, и опыт, приобретенный в ходе общения с другими семьями, в том числе и профессионального, поэтому очень важно, чтобы он имел возможность проконтролировать себя, выяснить, насколько возникающий образ жизни исследуемой семьи и взаимоотношений в ней близок к реальному, насколько удалось понять особенности внутренней жизни членов семьи. Для этого используется следующий методический прием – в ходе первой встречи члены семьи заполняют одну из анкет (см. приложения 1–3). Анкета до некоторых пор не анализируется, а позднее, когда у психотерапевта складывается ощущение, что он уже хорошо знает семью и верно представляет себе взаимоотношения в ней, он пытается ответить на вопросы анкеты за отдельных членов семьи и затем сравнивает их с действительными. При этом от психотерапевта требуется хорошее знание уклада жизни семьи, особенностей личности отвечавшего, его отношения к разным ситуациям и его реакции на обследование. Если психотерапевту удается угадать 80 % ответов, делается вывод о том, что он уже хорошо представляет себе жизнь семьи, что у него имеется достаточно надежная мысленная модель изучаемой семьи. При угадывании 60 % ответов и менее знание семьи считается недостаточным.
При формировании представления о семье весьма важно правильно оценивать факторы, искажающие его. Обычно в период общего изучения семьи (создания общего представления о ней) перед психотерапевтом возникает картина семейной жизни, в значительной мере откорректированная членами семьи. Даже если психотерапевт (по С. Минухину) будет жить вместе с семьей и повседневно наблюдать за отношениями в ней, то он увидит совсем не те отношения, которые существуют в его отсутствие.
Еще в большей мере это относится к отчетам членов семьи о своей семейной жизни. Чрезвычайно поучительны в этом смысле исследования самосознания и его влияния на поведение человека. Они показали, что человек значительно меняет свое поведение во всех ситуациях, когда он чувствует себя объектом наблюдения (Heckhausen H., 1986). В этом случае человек ведет себя не так, как обычно: он привык думать, что ведет себя определенным образом, и его поведение приближается к тому, каким он его себе представляет. Эффект изменения поведения у человека, который чувствует, что является объектом наблюдения, отмечается даже тогда, когда наблюдателем является он сам. Об этом свидетельствуют исследования особенностей поведения одного и того же индивида в одинаковых ситуациях в помещениях без зеркал и с зеркалами (Duvall E., Wiklund R., 1972; Frey D. et al, 1978).
Рассмотрим ряд причин искажения картины жизни, показываемой или рассказываемой членами семьи, – «семейные фильтры».1. Нормативные представления членов семьи. У любой семьи имеются определенные представления о том, какой должна быть жизнь семьи, и они испытывают дискомфорт, если их семейные отношения не таковы, какими должны быть. Как характер представлений о том, что должно и чего не должно быть в семье, так и эмоции, ощущаемые членами семьи в случае, если посторонний человек обнаруживает, что в семье «что-то не так», могут очень сильно различаться в разных семьях. Поэтому искажающее влияние нормативных представлений может быть весьма различным. В одних семьях оно очень сильно, в других – значительно меньше. Многое зависит также от того, о каких сторонах жизни идет речь.
Нами разработана методика «нормативное сопротивление» (НС), цель которой – помочь семейному психотерапевту сформировать правильное представление о нормативном «фильтре» данного члена семьи и данной семьи (см. приложение 9). Методика включает набор фактов из жизни различных семей, причем тех, которые могут характеризовать эту семью отрицательно. Каждый такой факт отпечатан на отдельной карточке. Члену семьи предлагается ознакомиться со всеми карточками и ответить себе самому на вопрос: «Если бы Вы узнали это о семье знакомого, как изменилось бы Ваше отношение к нему?» Затем карточки ранжируются – от самого «позорного» факта до наименее «позорного». Нами изучены по этой методике 30 женщин. При обработке данных была предпринята попытка с помощью специальной математико-статистической процедуры установить, насколько совпадает ранжирование карточек по уровню «позорности» у исследовавшихся членов семей. Для этого рассчитывался коэффициент ранговой конкордации по М. Кендэлу (1975). Вопреки ожиданиям, расчет показал низкую степень согласованности в ранжировании карточек разными членами семьи: факты, которые одним кажутся наиболее «позорными», для других таковыми вообще не являются. Это свидетельствует о том, что представления членов семьи очень различны, и, следовательно, необходимо их изучение и учет при проведении семейной психотерапии. Анализ того, как члены семьи разложили карточки, дает семейному психотерапевту общее представление о том, какие стороны жизни семьи будут более всего искажаться при исследовании (при опросе членов семьи, при наблюдениях за их поведением и т. д.). Другой вариант методики используется тогда, когда нужно выяснить общую выраженность «внешненормативного сопротивления» в данной семье – насколько обследуемые чувствительны к фактам, свидетельствующим о семье негативно. В этом случае инструкция по раскладке карточек звучит иначе: «Прошу вас сгруппировать карточки: в правую крайнюю стопку положите те факты, которые очень „позорны“; в левую – те, что совсем не „позорны“ и которыми можно гордиться; в середину – „средние“». В качестве показателя чувствительности и остроты реагирования нами рассматривалось соотношение крайних групп. Чем большее количество карточек в правой стопке, тем чувствительнее семья. Выраженность «внешненормативного сопротивления» – важный показатель, во многом определяющий ход знакомства с семьей на данном этапе. Одной из важных причин, затруднявших обследование Людмилы Д. (см. случай 18), был высокий уровень «внешненормативного сопротивления».
2. Значение общей картины жизни семьи во взаимоотношениях ее членов – это еще один важный фактор, искажающий то представление о семье, которое демонстрируют ее члены. Ситуация в семье (состояние отношений в ней, материальное положение и т. д.) – важный аргумент в супружеских спорах. Как только в семье появляется сторонний наблюдатель (психотерапевт), эта функция ситуации в семье становится еще более выраженной. Нам неоднократно приходилось сталкиваться с тем, что в ходе беседы с психотерапевтом члены семьи преувеличивали конфликтность взаимоотношений в своей семье, неблагополучие одного из членов семьи. Причины этого преувеличения оказывались самыми различными: обвинения в адрес другого супруга («Это из-за него сложилось такое положение»); стремление убедить другого супруга в необходимости каких-то решительных мер для исправления существующего положения; желание привлечь к себе внимание, усилить свою роль в руководстве семьей.
Степень искажения представления о семье, которую демонстрирует тот или иной ее член, может быть весьма различной. В семье, где имеет место острый конфликт, нередко наблюдаются прямо противоположные мнения не только о том, что должно быть в семье, но и о том, что есть. Конфликтующие, описывая одни и те же стороны жизни семьи, искренне и убежденно рисуют совершенно разные картины.
Установить выраженную заинтересованность одного из членов семьи в искажении тех или иных представлений о жизни семьи психотерапевт может по косвенным признакам. Это, во-первых, наличие у других членов семьи противоположной точки зрения и то обстоятельство, что он иначе излагает те же факты; во-вторых, его склонность делать немедленные и достаточно однозначные выводы из того, о чем он говорит и что описывает (весьма вероятно, что родитель, описывающий поведение своего сына и завершающий свой рассказ решительным утверждением, что должны быть приняты срочные меры, сгущает краски, и это связано с тем, что описываемая им картина «функциональна», т. е. он ставит своей целью убедить в чем-то психотерапевта); в-третьих, наличие сопротивления выводам психотерапевта, если они противоречат общей тенденции рассказа (в том же случае – «родитель, рисующий неприглядную картину поведения сына», – на осторожное замечание психотерапевта, что все не так уж страшно, последуют энергичные возражения и добавление новых подробностей плохого поведения).
Истинное положение семьи сложно преломляется через описанные и прочие фильтры и предстает в рассказах и наблюдаемом поведении членов семьи в искаженном виде. Задача психотерапевта на данном этапе – хорошо изучить фильтры информации и уметь учитывать их искажающее воздействие.
Этап III. Выявление психотравмирующей ситуации. Психотерапевт, опираясь на имеющееся у него достаточно надежное и полное представление о семье, сосредоточивает свои силы на выявлении психотравмирующей ситуации. Он пытается дать ответ на вопрос: какие из многочисленных сторон семейных отношений воздействуют на индивида психотравмирующим образом?
На первом этапе (до общего знакомства с семьей) психотерапевт нередко испытывает «дефицит гипотез» – ему трудно предположить с достаточной уверенностью, что именно в жизни данной семьи могло оказать психотравмирующее воздействие. При первом знакомстве с Людмилой Д. она характеризовала свои взаимоотношения со свекровью как очень хорошие, рассказала о том, как свекровь помогает ей вести хозяйство и ухаживает за ребенком. Не было видно значительной перегрузки домашней работой, которая могла стать источником нервного истощения; ровны и бесконфликтны были взаимоотношения с мужем. В жизни семьи не просматривалось обстоятельств, которые могли бы стать источником нервного истощения.
По окончании же второго этапа изучения семьи положение психотерапевта обычно бывает совершенно иным. После того как он познакомился с семьей, подробно и ярко представляет себе ее жизнь, «подозреваемых», как правило, оказывается даже слишком много. В этот момент психотерапевт, основываясь на своем знании семьи, может назвать десятки обстоятельств ее жизни, которые могли оказаться психотравмирующими. В случае Людмилы Д. были основания предполагать, что значительную роль в возникновении нервного перенапряжения сыграло известие о случайной связи мужа в то время, когда он гостил у ее родителей. Вполне можно было предположить, что этот удар выбил ее из колеи, что у нее опустились руки и что это, одновременно с большой нагрузкой в семье, привело к заболеванию. У психотерапевта были также основания предполагать, что она сама создает себе излишнюю нагрузку для того, чтобы компенсировать комплекс неполноценности деревенской жительницы, попавшей в большой город. Вполне можно было ожидать от нее стремления доказать, что она «хоть и из деревни, но тоже может вести хозяйство на высшем уровне». Логично было предположить, что нарастание чувства ответственности после рождения ребенка привело к перенапряжению, и т. д. Такое изобилие версий после второго этапа изучения семьи нам кажется явлением положительным. Действительно, чем шире круг предположений, выдвигаемых психотерапевтом, тем выше вероятность того, что среди них окажется и истинное, поэтому нужно не бороться с изобилием версий, а, напротив, всячески стимулировать их выдвижение. На данном этапе изучения семьи весьма важно выявить и проверить все потенциальные психотравмирующие ситуации. Оценка их осуществляется путем выдвижения и проверки диагностических гипотез. Рассматривая каждую потенциальную психотравмирующую ситуацию, психотерапевт пытается ответить на вопрос: «Что должно наблюдаться в жизни данной семьи и в поведении ее членов, если источником психической травматизации является именно эта ситуация?» Например, если значительную роль сыграло, согласно первому предположению, известие о супружеской измене мужа, то в этом случае должна была бы наблюдаться явная зависимость симптоматики и признаков переутомления от даты, когда Людмила Д. узнала о проступке мужа. Можно было ожидать аффективной реакции в ходе разговора о супружеских изменах, изменения взаимоотношений с мужем. Все эти возможные последствия, которые должны были бы наблюдаться, если бы было верно первое предположение, и есть диагностические гипотезы. Они выдвигаются, как правило, по всем основным потенциальным психотравмирующим ситуациям. Затем собирается материал для их проверки.
В вышеуказанном примере первое предположение, несмотря на его вероятность, оказалось неверным. Зависимости симптоматики от известия об измене мужа не наблюдалось, аффективных реакций на темы, связанные с супружеской изменой, не было. Реакция Людмилы Д. на измену мужа действительно была «в пределах нормы». Основную вину за происшедшее она возлагала на родителей, в гостях у которых был муж и которые измену «допустили». Зато полностью подтвердились все диагностические гипотезы, выдвинутые для проверки предположения, что психотравмирующей является опека свекрови и далее – «соперничество» из-за ребенка. Выдвижение и проверка диагностических гипотез не только дают возможность «локализовать» психотравмирующую ситуацию и выявить, какие именно из многочисленных потенциальных травмирующих факторов в действительности имеют место, но и предоставляют материал для того, чтобы ярко представить себе чувства пациента в этой ситуации.
Этап IV. Коррекционный семейный диагноз. К началу IV этапа психотерапевт хорошо представляет себе семью пациента и психотравмирующую ситуацию. Цель этапа – ответить на вопрос, какие изменения в жизни семьи могут привести к изменению психотравмирующей ситуации, снятию ее травматичности. Ведущим методом является мысленное экспериментирование. Психотерапевт пытается получить ответ на следующие вопросы.
1. При каком состоянии основных семейных систем (представлений о семье, коммуникаций, эмоциональной идентификации, структурно-ролевых отношений) могут возникнуть условия для успешного разрешения психотравмирующей ситуации? Что может произойти, например, в данной семье, если взаимопонимание супругов станет лучше? Сохранится или нет психотравмирующая ситуация? Например, в случае Людмилы Д. рост взаимопонимания привел бы к разрешению психотравмирующей ситуации. В других же психотравмирующих ситуациях для их разрешения нужны другие механизмы коррекции. Например, в случае семьи Серафимы 3. (см. случай 27) к этому привело совершенствование эмоциональной идентификации в семье. Задача психотерапевта на IV этапе – основываясь на знании семьи, на характеристике ее «мыслительной модели», решить, что произойдет при коррекции коммуникации, взаимного представления, механизмов интеграции, взаимного влияния. Успешность решения этой задачи в значительной мере зависит от того, насколько полным было общее знакомство с семьей (II этап) и насколько точно знание психотравмирующей ситуации (III этап). Опыт показывает, что если прогностическая эмпатия психотерапевта по отношению к членам семьи достигает 80 %, то он успешно справляется с задачей мысленного экспериментирования и устанавливает наиболее желательное направление коррекции семьи.
2. Чем обусловлено неудовлетворительное состояние семейной системы, которую необходимо подвергнуть коррекции? Если в результате диагностического исследования оказывается, что желательна коррекция системы межличностной коммуникации, то необходимо ответить на следующий вопрос: каковы барьеры коммуникации, факторы, затрудняющие ее, делающие ее менее эффективной? Если же желательна коррекция системы семейной интеграции, возникает вопрос: что ей мешает? При установлении состояния семейных систем в изучавшихся нами семьях и при выявлении факторов, нарушающих их функционирование, мы широко использовали специальные психологические методики, приведенные в соответствующих разделах (см. главу 2).Описанная методика поэтапного изучения семьи не претендует на то, чтобы в точности очертить каждый шаг семейного психотерапевта, «алгоритмизировать» его движение к выявлению семейного нарушения. Ее задача – заложить основы медицинского изучения семьи, задать логику ее познания. Указанные этапы изучения семьи должны, как нам представляется, иметь место при изучении любой семьи, вне зависимости от того, имеем мы дело с относительно кратким или, напротив, длительным ее изучением. Некачественное завершение любого из этапов – источник ошибок в диагностике. Опыт показывает, что психотерапевты нередко недостаточно внимания уделяют II этапу – общему знакомству с семьей, стремясь к III этапу – установлению нарушения в жизнедеятельности семьи – без глубокого изучения семьи в целом.
Результатом этого являются, во-первых, трудности в установлении потенциальных психотравмирующих ситуаций, из-за которых психотерапевт нередко не определяет действительную психотравмирующую ситуацию и, во-вторых (и в особенности), неспособность к мысленному экспериментированию – установлению предпочтительных путей коррекции семейных отношений, а это приводит к тому что путь коррекции оказывается неверным.
Проективный тест «Семейная социограмма» и метод «Семейная генограмма»Проективный тест «Семейная социограмма» относится к рисуночным проективным тестам.
Тест «Семейная социограмма» позволяет выявить положение субъекта в системе межличностных отношений и, кроме того, определить характер коммуникаций в семье – прямой или опосредованный.
Испытуемым дают бланк с нарисованным кругом диаметром 110 мм (см. приложение 8). Инструкция: «Перед вами на листе изображен круг. Нарисуйте в нем самого себя и членов семьи в форме кружков и подпишите их имена». Члены семьи выполняют это задание, не советуясь друг с другом.
Нами предложены критерии, по которым производится оценка результатов тестирования:
1) число членов семьи, попавших в площадь круга;
2) величина кружков;
3) расположение кружков относительно друг друга;
4) дистанция между ними.
Оценивая результат по первому критерию, исследователь сопоставляет число членов семьи, изображенных испытуемым, с реальным. Возможно, что член семьи, с которым испытуемый находится в конфликтных отношениях, не попадет в большой круг, он будет забыт. В то же время кто-то из посторонних лиц, животных, любимых предметов может быть изображен в качестве члена семьи.
Далее мы обращаем внимание на величину кружков. Больший по сравнению с другими кружок «Я» говорит о достаточной или завышенной самооценке, меньший – о пониженной самооценке. Величина кружков других членов семьи говорит об их значимости в глазах испытуемого.
Следует обратить внимание на расположение кружков в площади тестового поля круга и по отношению друг к другу (третий критерий). Расположение испытуемым своего кружка в центре круга может говорить об эгоцентрической направленности личности, а помещение себя внизу, в стороне от кружков, символизирующих других членов семьи, может указывать на переживание эмоциональной отверженности.
Наиболее значимые члены семьи изображаются испытуемым в виде больших по размеру кружочков в центре или в верхней части тестового поля.
Наконец, большую информацию можно получить, проанализировав расстояния между кружками (четвертый критерий).
Удаленность одного кружка от других может говорить о конфликтных отношениях в семье, эмоциональном отвержении испытуемого. Своеобразное «слипание», когда кружки наслаиваются один на другой, соприкасаются или находятся друг в друге, говорит о недифференцированности «Я» у членов семьи, наличии симбиотических связей. В качестве примера приведем тест матери девочки, которая больна шизофренией (рис. 19). [5]
Другой пример иллюстрирует динамику семейных взаимоотношений в процессе семейной психотерапии.
В начале психотерапии мать изобразила себя, сына и своих родителей в одну «линию» (с мужем она в разводе). Интерпретируя результаты тестирования, можно сказать, что у испытуемой недостаточно дифференцированное отношение к членам семьи и опосредованное (через бабушку) отношение к отцу (рис. 20).
При завершении семейной психотерапии мать мальчика сказала, что у нее «есть своя семья – это я и мой сын. К вам, родители, у меня есть уважение, но мои семейные дела для меня важней». Заключительная социограмма имела вид, приведенный на рис. 21.
Использование теста «семейной социограммы» позволяет в считанные минуты в ситуации «здесь и сейчас», до сеанса семейной психотерапии или во время сеанса, наглядно представить себе взаимоотношения в семье, а затем, показав свои бланки, обсудить, что получилось.
По мнению С. И. Чаевой (1994), психологическая проективная методика «Семейная социограмма» может использоваться в семейной психотерапии для экстернализации неосознаваемого контекста взаимоотношений между членами семьи.
Аспирантом кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии СПбМАПО В. В. Путиной под руководством профессора И. М. Никольской была создана модификация теста «Семейная социограмма», описанная в кандидатской диссертации «Личность и семейные взаимоотношения мужчин подросткового возраста, больных алкоголизмом» (2007).
С любезного разрешения автора публикуем модификацию данного теста и результаты его применения (см. приложение 12).
Семейная социограммаВ процессе исследования испытуемым также предлагалось нарисовать и воображаемую, идеальную семью – ту, в которой исследуемый хотел бы жить (Путина В. М.). Предлагалась следующая инструкция: «Перед вами на листе еще один круг. Нарисуйте в нем воображаемую идеальную семью – ту, в которой вы хотели бы жить».
Оценка результатов варианта идеальной семьи производится по тем же критериям, что и варианта реальной семьи.
В нашем исследовании с помощью сопоставления вариантов реальной и идеальной семьи проводился анализ удовлетворенности межличностными семейными отношениями. Кроме того, «Семейная социограмма» использовалась для сравнения реальной и идеальной самооценки испытуемого в семье. Сопоставление реального и идеального положения исследуемого в межличностных отношениях в семье имеет большое значение для психологической диагностики, поскольку сравнение реального и идеального субъективного представления человека о себе дает нам информацию о принятии или непринятии своего образа «Я», о присутствии внутриличностного конфликта. Сопоставление представления реальных и идеальных взаимоотношений членов семьи дает нам информацию об удовлетворении или желании испытуемых изменить межличностные семейные отношения.
Нами предложены следующие критерии, по которым можно более подробно оценить особенности внутрисемейных отношений по оценкам результатов психодиагностики вариантов реальных и идеальных семей (см. приложение 12).
1. Число членов семьи, не попавших в площадь реальной или идеальной семьи. Критерий указывает на наличие бессознательных негативных чувств к этим членам семьи, отсутствие эмоционального контакта с ними (они как бы отсутствуют во внутреннем мире исследуемого) (рис. 1; 17), конфликтные отношения. В некоторых случаях данные члены семьи могут быть нарисованы, но очень тоненькой, дрожащей линией, в реальной семье и отсутствовать в идеальной.
2. Отсутствие в круге реальной семьи самого автора может указывать на его трудности самовыражения в отношениях с близкими людьми (в результате чувства неполноценности, безразличия к близким), а появление «Я» в идеальной семье предполагает стремление занять свое место, быть вовлеченным в процессы семейных взаимоотношений (рис. 2; 3).
3. Величина кружков, обозначающих членов семьи и самого испытуемого в реальном и идеальном представлении, сообщает нам о достаточной самооценке автора рисунка, если кружок «Я» не меньше других близких людей в семье и одинакового размера в обоих вариантах социограмм. Если кружок, обозначающий «Я», маленький по сравнению с кружками других членов семьи и отличается большей величиной в идеальном варианте, то у испытуемого предполагается низкая самооценка (рис. 1; 5), непринятие своего образа «Я», что может говорить о присутствии внутриличностного конфликта, повышающего уровень невротизации. Величина кружков говорит нам также о представлении значимости членов семьи в глазах испытуемого (рис. 4). Наиболее значимые члены семьи изображаются в виде больших кружков в центре или в верхней части тестового поля круга (рис. 5).
4. Изображение в круге кружка персонажа, который к реальной семье официально не принадлежит (например, члена родственной семьи, подруги или друга, сказочного персонажа и пр.) говорит нам о неудовлетворительных потребностях по отношению к данному лицу. Можно предполагать, что субъект реализует желания в своей фантазии, в воображаемом общении с данным персонажем, который отображает и в варианте идеальной семьи (рис. 1; 13).
5. Расположение кружков относительно друг друга связано с дистанцией психологической. Кто субъекту ближе всех в психологическом отношении, того он изображает ближе к себе пространственно, располагая напротив себя. Кружки, которые непосредственно соприкасаются друг с другом, говорят о тесном психологическом контакте данных членов семьи (рис. 4), другие таким контактом не обладают. Удаленность одного кружка от других может говорить о конфликтных отношениях в семье, эмоциональном отклонении испытуемого, переживании эмоциональной отверженности (рис. 1; 5). Изменение дистанции между кружками в реальной и идеальной семье предполагает неудовлетворение эмоциональных взаимоотношений в семье (рис. 5).
6. Пространство круга – это аналог жизненного пространства. Как и в реальной жизни, в плоскости круга каждый человек бессознательно стремится занять собой столько места, сколько, по его мнению, он заслуживает. Иными словами, если у него низкая самооценка, то он занимает мало места в реальном мире (рис. 5; 9), напротив, люди уверенные, хорошо приспособленные, рисуют свободно и занимают достаточную часть круга (рис. 12). Удовлетворенность своим жизненным пространством испытуемый нам сообщает, занимая одинаковое пространственное расположение в реальной и идеальной семье. Если исследуемый занимает различное место в разных вариантах социограмм, это может говорить нам о неудовлетворенности им жизненного пространства.
7. Эгоцентрическая направленность личности предполагает изображение своего кружка в центре круга большего размера, чем у других членов семьи (рис. 6; 14; 15). Данное положение прослеживается как в реальной семье, так и в идеальной.
8. Наличие симбиотической связи изображается наслоением кружков один на другой (рис. 7) и свидетельствует о недифференцированности «Я» у членов семьи, как в реальной, так и в идеальной семье.
9. Если члены семьи в виде маленьких кружков изображены внизу круга, это указывает на сочетание низкой самооценки с низким уровнем притязаний (рис. 8А). Если маленький по размеру кружок помещен наверху круга, а большая часть круга пустая, то низкая самооценка сочетается с высоким уровнем притязаний (рис. 9А). Изменения месторасположения кружков в реальной и идеальной семье говорят о желании исследуемого уменьшить или увеличить самооценку и уровень притязаний.
10. Конфликтность как трудноразрешимое противоречие, возникающее между испытуемым и всеми членами семьи и связанное с несовместимостью их взглядов, интересов, целей и потребностей, диагностируется при изображении только одного своего кружка в варианте идеальной семьи. Рядом с собой может быть изображение в качестве члена семьи кого-то из посторонних лиц, животных, любимых предметов. В варианте реальной семьи пациент свой кружок может вообще не нарисовать или изображает его в стороне от всех членов семьи (рис. 1; 14).
11. Согласно принципу вертикальной иерархии, выше всего в круге расположен кружок члена семьи, обладающего, по мнению испытуемого, наибольшей властью в семье (хотя его кружок может быть самым маленьким по размеру). Ниже всех расположен тот, чья власть в семье минимальна. В идеальном варианте семейной социограммы прослеживается присутствие желания исследуемого распределить, передать или сохранить власть в семье (рис. 10; 16).
12. Член семьи, вызывающий у субъекта наибольшую тревогу, изображается в виде сильно заштрихованного кружка либо его контур обведен несколько раз (рис. НА). Изображение членов семьи в виде ровных, незаштрихованных кругов в идеальной семье, сообщает о желании исследуемого улучшить взаимоотношения в семье и избавиться от данной тревоги (рис. 11Б).
13. Если члены семьи в круге изображены в один ряд, необходимо мысленно провести горизонтальную линию по самому нижнему кружку. Опору в реальности имеют те члены семьи, которые «стоят» на этой линии. Остальные, «повисшие в воздухе», по мнению исследуемого члена семьи, самостоятельной опоры в жизни не имеют (рис. 4; 11). В идеальном варианте прослеживается возможность принятия самостоятельности испытуемым, если его кружок поставлен на линию; если он снова остается в «воздухе», то исследуемый демонстрирует нежелание принимать ответственность и самостоятельность.
14. Изображение членов семьи в реальном варианте семейной социограммы в одну линию говорит о недостаточных дифференцированных отношениях к членам семьи. Изменения в идеальном варианте, содержащие семейные подсистемы, сообщают нам об осознании неудовлетворительных отношений и желании их поправить (рис. 2).Диагностика семьи с помощью «Семейной социограммы» может проводиться по двум направлениям. Первое направление – диагностика межличностного взаимодействия, основанная на реальном рассмотрении взаимоотношений между членами семьи. Второе направление семейной диагностики – это анализ типичных свойств семьи по сравнению с нормой или контрольной группой. Третье направление семейной диагностики, предлагаемое нами, – анализ реальных представлений семейных взаимоотношений в сравнении с представлениями об идеальной семье, в которой хотел бы жить исследуемый. «Семейная социограмма» в двух вариантах реальной и идеальной семьи может использоваться в исследованиях, направленных на контроль эффективности психологической коррекции и психотерапии.
К диагностическим методам, позволяющим в виде графической схемы изобразить родственные связи в семье, относится метод «Семейной генограммы» (Рарр Р., 1983; Nickols M., 1984; Richardson R. W., 1994).
Психотерапевт предлагает каждому члену семьи изобразить графически свое представление о семье с помощью определенных символов. Генограмма включает имена и возраст всех членов семьи. В ней даются даты рождений, смертей, браков, разводов и разрывов в отношениях. В свою очередь, психотерапевт на основании расспросов и наблюдения составляет генограмму семьи. В качестве примеров приведем генограмму трех поколений семьи В. Митрофанова и А. Хорошевой (рис. 22).
Пояснения к генограмме трех поколений семьи Митрофанова и Хорошевой.
Василий Митрофанов родился в 1911 г. Анна Хорошева родилась двумя годами позже. В 1930 г. они вступили в брак. У них родились в 1934 г. две девочки близнецы, затем у Анны был выкидыш в 1937 г., а в 1939-м родился сын Василий.
Анна, их дочь, вышла замуж в 1954 г. за Филиппа Задорова, 1932 г. р. У них в 1959 г. родился сын Вячеслав. Сестра Анны Елена в 1960 г. вышла замуж за Карпа Сидорова. Родившаяся в 1963 г. их дочь Римма через год умерла.
Василий Васильевич Митрофанов был женат дважды. В 1962 г. он женился на Вере Корбут, через два года развелся. Детей у них не было. Вторая его жена Ольга Липовская родилась в 1940 г. Они вступили в брак в 1966 г. Ольга была беременна сыном Петром, родившимся через месяц после свадьбы. В 1971 г. у них родился сын Павел. С 1968 по 1969 г. у супругов был разрыв, Василий жил у своих родителей.
Сын В. В. Митрофанова Петр свои отношения с Еленой Вишняковой не оформлял, а вскоре после рождения сына Алексея расстался с ней.
Задание читателю: какие гипотезы вы выдвинете о семейном функционировании представителей разных поколений, просмотрев эту генограмму? Постарайтесь, чтобы гипотез было не меньше трех.
Другой пример. На совместный прием с известным семейным психотерапевтом Киршти Хааланд (Норвегия) и лечащим врачом С. И. Чаевой пришла семья в составе матери и троих детей. Сын Алеша 13 лет конфликтовал с братом 11 лет. Отец алкоголизировался, на сеанс не пришел. Психотерапевты предложили Алеше как старшему из пришедших мужчин нарисовать генограмму семьи, используя специальные обозначения. Первоначально генограмма выглядела так (рис. 23).
Далее психотерапевты спросили: кто еще есть в семье, кто важен для тебя? Алексей вспомнил бабушку и дедушку которые уже умерли (рис. 24).
Далее психотерапевты начали выяснять, кто еще есть в семье, хочет ли Алеша еще кого-то нарисовать. После его отказа К. Хааланд нарисовала на доске других родственников. В итоге генограмма этой семьи выглядела следующим образом (рис. 25).
В этой генограмме обращает на себя внимание то, что отец помещен Алексеем в подсистему детей, а в родительской подсистеме осталась одна мать. Два сына, Алексей и Миша, оказались эмоционально удаленными от обоих родителей.
Для графической конкретизации психологических коммуникаций в семье используется целый ряд условных обозначений, предложенных Джоном Хайуэллсом (1971), Сальвадором Минухиным (1974), Э. Г. Эйдемиллером (1987). Степень тесноты связи (привязанность, психологическая зависимость), проявляемая одними членами семьи по отношению к другим, и степень выраженности конфликта между членами семьи представлены следующим образом (рис. 26):
Направление связи – кто по отношению к кому проявляет обозначаемые чувства – указывается стрелкой. Например, прямые взаимные конфликтные отношения между отцом и матерью подростка могут быть выражены так (рис. 27):
Пример взаимоотношений в треугольнике, состоящем из отца, матери и мальчика-подростка, приведен ниже (рис. 28).
Техники семейной психотерапии и их теоретическое обоснование
После того как в ходе изучения семьи установлено семейное нарушение, приступают к его коррекции. С этого момента начинается семейная психотерапия в наиболее узком смысле этого слова, а именно – организация воздействия на отдельных членов семьи и семью в целом с целью достижения желательных изменений в их жизни. Всю совокупность возникающих при этом проблем можно разделить на три группы:
1) формирование адекватного отношения семьи к семейной психотерапии (в частности, создание мотивов к участию в ней);
2) общие черты организации и проведения психотерапии;
3) методики семейной психотерапии.
Формирование позитивного отношения к семейной психотерапии
Участие в семейной психотерапии ставит перед членами семьи нелегкие задачи.
• Во-первых, организационные: необходимо найти время и возможности для ее проведения. Психотерапия, как правило, проводится после работы, т. е. в вечернее время, когда все члены семьи могут присутствовать. Перед каждым занятием им приходится преодолевать усталость и желание провести время по-другому.