Чтение онлайн

• Во-вторых, эмоциональные: участие в семейной психотерапии (особенно в самом ее начале) неизбежно порождает чувства неуверенности, неопределенности, сопротивления и нежелания раскрывать некоторые стороны жизни своей семьи. Происходит актуализация семейной неудовлетворенности и конфликтных взаимоотношений. Семейная психотерапия «ворошит» сложившиеся стереотипы отношений, и это может стать источником фрустрации.

• Наконец, в-третьих, интеллектуальные: вместо получения готовых советов членам семьи приходится участвовать в обсуждениях, выполнять упражнения, задания и т. д.

+В силу всех этих обстоятельств семейная психотерапия может быть успешной только в том случае, когда у членов семьи имеется сильная и устойчивая мотивация к участию в ней. Организация такой мотивации связана с проведением первой встречи (занятия, сеанса). Первая встреча является определяющей для дальнейшего – во время нее выясняется степень сложности проблем, с которыми сталкивается психотерапевт, именно она дает члену семьи первое представление о семейной психотерапии, которое и определяет в значительной мере, будет ли он в ней участвовать, – через призму этого представления он как бы предугадывает дальнейший ход психотерапии.

Довольно редко в первой встрече участвует вся семья. Типичны случаи обращения (или направления на семейную психотерапию) отдельного ее члена, с которого и начинается работа по коррекции взаимоотношений в семье и по привлечению к семейной психотерапии остальных. Члену семьи, обратившемуся первым, предстоит за весьма краткий срок (беседа длится примерно час) проделать достаточно длинный путь. Он приходит, как правило, с установкой на конкретную директивную помощь, рассчитывая получить совет или конкретное задание, не ожидая подробных расспросов о своей семейной жизни и видя, может быть, в предстоящей встрече возможность переложить свою проблему на плечи всемогущей медицины. Вместо этого психотерапевт ставит перед ним большое количество новых проблем: где найти время для участия в следующих встречах, как привлечь других членов семьи и т. д., давая лишь надежду в будущем избавиться от семейной проблемы. Задача психотерапевта в ходе первой встречи – помочь индивиду в короткий срок понять, что необходима серьезная, глубокая и длительная работа и что от него потребуется активность и чувство ответственности за успех предстоящей психотерапии. Эту сложную задачу психотерапевту приходится решать в условиях, когда он еще очень мало знает о члене семьи и когда легко допустить промах, «наступить на больную мозоль» пациента. Вот почему именно после первой встречи наиболее велик риск срыва семейной психотерапии.

Все это обусловливает необходимость хорошо разработанного «сценария» первой встречи с членом семьи. Изложим ее ход, сложившийся в нашей практике. Вся встреча, как правило, включает три плана.

Первый – ознакомление психотерапевта с проблемами пациента. Здесь активная роль принадлежит пациенту. Он, во-первых, рассказывает то, что подготовил для изложения врачу, готовясь к первой встрече (жалобы, проблемы, описания принятых мер и т. д.). Во-вторых, это дальнейшая беседа, направленная на актуализацию эмоциональных переживаний пациента, связанных с его семьей, с его болезнью и с отношением окружающих к тому и другому. Эта часть беседы проводится обычно на основе предложенной Роджерсом методики вербализации эмоциональных состояний, выраженных в каждом сообщении пациента (например, на рассказ супруги о том, что муж не помогает в ведении хозяйства, психотерапевт реагирует не советом, комментарием или вопросом, а «кристаллизацией» чувств, которые имели место в рассказе: «Да, очень обидно и больно, когда член семьи может помочь, но не делает этого») (Rogers С, 1973). Исследования процесса психотерапии убедительно показали, что данный метод создает у пациента ощущение понятости, акцептации и формирует мотив к дальнейшему выражению эмоций, углублению уровня откровенности (Helm J., 1978). Нужно, чтобы член семьи не только рассказал о фрустрациях, связанных с болезнью и семейными проблемами, но и заново пережил их в ходе беседы, чтобы он сам под влиянием своего рассказа и сочувственных реплик психотерапевта увидел всю совокупность фрустраций, с которыми он имеет дело в повседневной жизни, в том числе и те, к которым он уже частично привык.

Второй план первой встречи – это создание у пациента представления о том, что семейная психотерапия дает возможность найти путь к решению его проблем. Пациент еще очень плохо представляет себе семейную психотерапию, поэтому психотерапевт обычно рассказывает о своем опыте работы с людьми, у которых были аналогичные проблемы, и о том, что многим из них действительно удалось помочь. При этом он описывает общую картину улучшения их соматического и психического состояния в результате психотерапии, а также изменений, происшедших в их семейной жизни. К концу беседы, когда пациент остро почувствует всю непереносимость нынешнего положения (как своего собственного, так и всей семьи), ставится цель: использовать состояние пациента для создания мотивов к участию в психотерапии. Чем ярче картина беспроблемной семейной жизни, которую представил себе пациент, тем сильнее его мотивы.

Третий план первой встречи – наиболее важный. Происходит проработка мотивов, препятствующих участию в семейной психотерапии. Пациенту рассказывают об организации семейной психотерапии, о затратах времени и сил, о его ответственности. Используется метод «парадоксальной интенции» (Frankl V., 1975). Психотерапевт выступает в роли человека, сомневающегося в том, что пациент полон решимости сделать все для успеха семейной психотерапии. Он рисует перед пациентом яркие картины, отражающие трудности, которые предстоит преодолеть. Например, об организационных проблемах психотерапевт говорит: «Это сейчас кажется, что можно легко преодолеть все трудности. А вот представьте себе картину: вам надо идти на очередную встречу. Вечер. Вы устали после рабочего дня. Дома – масса несделанного. А вам нужно выйти из дому, ехать час, добраться до клиники. Тогда все будет представляться иначе». При этом задача психотерапевта – не «охладить» пыл пациента, а побудить его именно сейчас, когда он полон желания, увидеть будущие трудности и найти пути для их решения. Слушая ответ пациента, психотерапевт отмечает прежде всего то, насколько пациент прочувствовал будущую фрустрирующую ситуацию и насколько искренне попытался найти выход из нее. Если у психотерапевта складывается впечатление, что заверения пациента формальны, поверхностны, он не скрывает этого. Пациент должен весьма емко и ярко увидеть фрустрирующие ситуации, препятствующие дальнейшему участию в семейной психотерапии, но увидеть их сейчас, в свете своей нынешней решимости. Аналогичные сомнения психотерапевт формулирует по поводу указанных выше эмоциональных и интеллектуальных трудностей. «Вы же хорошо знаете, – говорит он, – свою болезнь. То лучше, то, вдруг, ни с того ни с сего, – ухудшение, и тогда в голову невольно лезут разные мысли: все это напрасно, ничто не поможет… В этот момент все выглядит совсем иначе. Что вы будете делать?»

В результате подготовительной работы пациент готов к реальной встрече с такими ситуациями, они уже не будут для него неожиданностью. Он уже представляет себе, как с ними бороться.

Следующая группа выражаемых психотерапевтом сомнений имеет разъяснительный характер. Их задача – сформировать у пациента интерес к самому содержанию будущей психотерапевтической деятельности. Психотерапевт предупреждает пациента, что ему придется узнать различные закономерности и «тайны» психологии семейной жизни, научиться путям познания других людей и общения с ними. Мысль о необходимости быть психологом самому обычно находит у пациента понимание.

В ходе беседы с психотерапевтом он уже успел убедиться в том, как трудно рассказать другому человеку о своей семье. Он сам знает, что в своем рассказе о себе и о своей семье он ничего не сказал об одних событиях, другие подал в несколько искаженном свете, третьи подобрал тенденциозно – с тем, чтобы привлечь внимание психотерапевта к себе, к своей проблеме, чтобы добиться сочувствия и помощи. В возможности научиться понимать семейные проблемы он видит шанс избавиться от беспокоящего его чувства беспомощности, которое он испытывает, пытаясь решать их самостоятельно. Немалую роль играет и надежда усилить свое влияние в семье, найдя в психотерапевте поддержку. Психотерапевт говорит пациенту: «Я не могу за вас решить многие ваши проблемы, особенно семейные. Вам обязательно нужно научиться самому их решать, приобрести нужные для этого знания и навыки. Когда вы этого добьетесь, моя помощь может оказаться для вас весьма полезной. Я смогу вам что-то подсказать, поддержать». В результате такой постановки вопроса удается избежать ситуации, крайне неблагоприятной психотерапевтически, – когда пациент пассивно ждет помощи от психотерапевта. Вместо этого он настраивается на активный поиск решения своих проблем с помощью психотерапевта.

Проблема привлечения других членов семьи по-разному решается разными психотерапевтами. Присутствие всех членов семьи нередко рассматривается как необходимое предварительное условие для того, чтобы психотерапевт вообще взялся за помощь членам семьи. Мы эту проблему решаем иначе. Вопрос о подключении всей семьи к психотерапии возникает обычно после нескольких индивидуальных встреч с тем членом семьи, который обратился первым. После нескольких занятий по групповой психотерапии и участия в индивидуальной начинается нарушение равновесия в семье. Участие одного из членов семьи в психотерапии, как правило, вызывает у других живой интерес и определенные опасения. Это проявляется уже после первого занятия. Большинство членов семьи, участвовавших в групповой или индивидуальной психотерапии, сообщают, что другой супруг «высказывает иронические замечания» по поводу участия пациента в занятиях и проявляет другие признаки обеспокоенной заинтересованности. Тем самым создаются предпосылки для приглашения второго члена семьи на индивидуальную встречу или для участия в групповой психотерапии. Повод и форма привлечения других членов семьи обычно обсуждается психотерапевтом с членом семьи, обратившимся первым.

Присоединение к участию в психотерапевтическом процессе другого (или других) членов семьи – один из переломных моментов в ведении психотерапии. Во-первых, участие нескольких членов семьи в занятиях приводит к обсуждению ими широкого круга тем (особенно по окончании занятий), выявлению и сближению точек зрения по ряду семейных вопросов. В практике проведения групповых занятий с членами семей нередки случаи, когда к руководителю подходят один или несколько участников с вопросами, которые начинается со следующей фразы: «А вот мы с женой обсуждали то, о чем говорилось на прошлом занятии, и у нас возник спор…» Во-вторых, и это особенно важно, с этого момента появляется возможность работать со всей семьей – она готова к тому, чтобы участвовать в довольно обширном диагностическом процессе, который совершенно необходим в начале такой работы.

Задача обеспечения сильной и устойчивой мотивации к участию в семейной психотерапии актуальна не только на первых встречах с семьей. В дальнейшем вопрос о том, как поддерживать в себе желание и решимость продолжать лечение, становится предметом групповых обсуждений.

Общие черты организации и проведения семейной психотерапии

Вопрос о том, каковы самые общие черты эффективной работы с семьей, в литературе по семейной психотерапии остается дискуссионным (Кабанов М. М. и др., 1983). Психотерапевту, организующему работу с семьей, приходится решать множество проблем.