Расследование происшествий на производстве
Шрифт:
Ответ кроется в определении барьера. Барьер отличается от мероприятия в области ПБОТОС тем, что способен сам по себе и независимо ни от чего другого повлиять на частоту и саму возможность реализации риска.
Тем самым, программы и планы, которые оперируют барьерами, в случае их реализации ГАРАНТИРОВАННО окажут влияние на риски.
– Что такое барьер?
Мероприятие или комплекс мероприятий организационного или технического характера, которые способны сами по себе и независимо от других действий сократить частоту и/или устранить саму возможность реализации риска.
– Как Барьеры позволяют комплексно оценить «степень защищённости»?
Так как барьеры – это мероприятия или их комплекс, оказывающие непосредственное влияние на частоту или возможность реализации различных сценариев риска, то понимание, насколько качественно и в полной мере мы устанавливаем и поддерживаем барьеры, позволяет оценивать степень защищённости от риска.
Любой отсутствующий или «дефектный» барьер означает, что мы фактически не защищены от того сценария риска, на пути развития которого он поставлен.
– Как мы можем управлять рисками в области ПБОТОС?
Самый прозрачный и эффективный путь управления рисками в области ПБОТОС – устанавливать и поддерживать в рабочем состоянии барьеры безопасности.
Другое важное направление управления рисками – устранение опасностей, которые, как мы знаем, являются источником риска.
– В чем отличие мероприятия в области ПБОТОС от барьера безопасности?
Барьер безопасности отличается от мероприятия в области ПБОТОС тем, что он способен сократить частоту и/или устранить саму возможность реализации риска в области ПБОТОС.
Таким образом, мероприятие или комплекс мероприятий в области ПБОТОС, могут получить высокое звание «Барьер», если полностью и независимо от других действий способны снижать частоту или устранять сценарии реализации рисков.
– Что такое опасность и опасные процессы?
Опасность – понятие, которое внешне представляет собой процесс или действие, при выполнении которого могут произойти различные негативные события, а внутри этого «опасного» процесса или действия «живут» различные «угрозы». Выявить «угрозы» можно, если ответить на вопрос:
– А чем именно опасен данный процесс или действие?
Наличие опасности далеко не всегда приводит к происшествиям. А реализовавшуюся опасность мы воспринимаем как происшествие с теми или иными последствиями.
Важно помнить:
А) опасность рождает риск;
Б) опасность априори присутствует в «опасном» процессе или действии.
– Что такое «Диаграмма ГАЛСТУК-БАБОЧКА»?
«Диаграмма ГАЛСТУК-БАБОЧКА» (ДГБ) – графическое изображение риска, на котором представлены следующие элементы и их взаимосвязи:
– опасность,
– риск-фактор,
– барьеры,
– инициирующее событие,
– опасное событие,
– возможные сценарии реализации риска.
Кроме того, как метод оценки и анализа рисков, ДГБ через визуализацию устанавливает связи между элементами риска и задает правила работы с ними.
Глава 1. Общепринятая практика расследования происшествий, термины и определения
1.1. Общепринятая практика, термины и определения
В крупных Компаниях при расследовании производственных происшествий используются внутренние локальные нормативные документы (далее ЛНД), регламентирующие сам процесс, используемые методы, термины и определения. Общим в правилах расследования является установление причин конкретного происшествия и разработка мероприятий, направленных на их устранение и недопущение аналогичных происшествий в будущем.
Причины происшествий в ЛНД различных компаний классифицируются как технические и организационные, непосредственные и корневые, основные и сопутствующие. Наиболее распространенная методология расследования происшествий, применяемая в крупных нефтегазовых компаниях, использует следующие основные понятия или их аналоги:
– Критический ФАКТОР;
– Непосредственная причина;
– Системная причина;
– Корректирующее мероприятие.
Указанные термины имеют следующие определения в Порядке расследования происшествий ООО «РН-АЭРО» (далее «Порядок РН-АЭРО») [3]:
КРИТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРОИСШЕСТВИЯ: – действия и условия, которые непосредственно повлияли на ход событий и отсутствие которых могло бы предотвратить происшествие или уменьшить тяжесть последствий;
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ПРОИСШЕСТВИЯ: – обстоятельства (действия или условия), возникшие в результате определенных событий и повлёкшие за собой происшествие;
СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ ПРОИСШЕСТВИЯ: – обстоятельства (действия или условия), создавшие условия для появления или проявления непосредственной причины происшествия;
КОРРЕКТИРУЮЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ: – мероприятия, направленные на устранение и предотвращение причин возникновения происшествий.
Также в Положении о расследовании происшествий в группе Газпром (далее «Положение Газпром») [4] используется термин:
ЗНАЧИМЫЙ ФАКТ – это факт, при отсутствии которого происшествие не случилось бы.
Несложно догадаться, что ЗНАЧИМЫЙ ФАКТ в «Положении Газпром» – это примерно то же, что КРИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР в «Порядке РН-АЭРО».
В Требованиях к проведению внутреннего расследования ООО «Газпромнефть-Снабжение» (далее «Требования ГПН-С») [12] так ОПРЕДЕЛЕНЫ ОСНОВНЫЕ/БАЗОВЫЕ ПРИЧИНЫ ПРОИСШЕСТВИЯ – обстоятельства (действия или условия), создавшие условия для появления или проявления непосредственной причины происшествия. Данный термин также можно считать аналогом КРИТИЧЕСКОГО ФАКТОРА.