Расследование происшествий на производстве
Шрифт:
• «Д»: транспортные происшествия, подлежащие расследованию в соответствии с совместным приказом Минтранса России от 02 апреля 1996 № 22 и МПС Российской Федерации от 08 января 1994 № 1Ц «О Форме учета дорожно-транспортных происшествий владельцами транспортных средств» и другими НАП РФ;
• «Е»: микротравмы и опасные события, подлежащие расследованию в соответствии с «Положением Газпром»
– В «Регламенте ИНК» происшествия классифицируются исходя из возможных потенциальных и реальных последствий для здоровья сотрудников или третьих лиц, ущерба для окружающей среды, оборудования и материальных ценностей и подразделяются, соответственно, на четыре типа, в зависимости от степени тяжести:
• крупные происшествия: расследуются в порядке, установленном законодательством РФ в области промышленной безопасности, охраны труда, пожарной безопасности и безопасности дорожного движения;
• значительные происшествия (3 уровень): расследуются комиссией, назначаемой приказом руководителя Компании;
• незначительные происшествия (2 уровень): расследуются производственной комиссией, назначаемой распоряжением главного инженера.
• «почти случившиеся» происшествия (1 уровень): расследуются ответственным руководителем подразделения, в котором произошло данное событие.
Вышеизложенные подходы к классификации происшествий даже на примере 3-х нефтегазовых компаний демонстрируют чрезвычайно широкий диапазон доступных вариантов. Тем не менее, можно выделить и общие для всех рассмотренных видов систематизации критерии – 3 ключевых признака:
– нормативное регулирование расследования данного происшествия с точки зрения законодательства и НПА РФ;
– тяжесть последствий;
– вид последствий (люди, окружающая среда, бизнес).
1.2.3. Описание процедуры расследования происшествий
Процедура расследования происшествий в разных компаниях не одинакова, наличие существенных различий связано с организационной структурой, распределением ролей и ответственности между подразделениями, с особенностями бизнеса и регионов присутствия и, конечно, с пресловутым «человеческим фактором». Документы создаются людьми: даже если перед одним и тем же автором поставить задачу написать инструкцию, регламент и др. сегодня и через 3 месяца, результат будет разным. Таким образом, разночтения в описании процедуры и сопутствующих документах – это нормальное явление, мы же будем разбирать общие места.
Рассмотрим пример процедуры, изложенный в «Требованиях ГПН-С». Первый шаг – «Осмотр места происшествия». При осмотре места происшествия необходимо выяснить:
– в каком состоянии находились рабочие места, оборудование, транспортные средства на момент происшествия;
– какие средства индивидуальной защиты имелись на рабочем месте, какими из них пользовался пострадавший;
– какие материалы, инструменты, приспособления применялись пострадавшим, чем была нанесена травма;
– имелись ли оградительные устройства, предохранительные приспособления.
В случае если при осмотре места происшествия не удается установить достоверные обстоятельства и возможные причины, приведшие к возникновению происшествия, необходимо провести осмотр цехов, участков, объектов с аналогичными условиями труда, оценить техническое состояние аналогичного оборудования. При осмотре места происшествия необходимо составить его схему (рисунок, чертеж), произвести фотосъемку.
При несчастном случае, ДТП, а также при всех случаях эвакуации работников с объектов проводить освидетельствование на наличие алкогольного и наркотического опьянения всех членов бригады и участников ДТП, присутствующих на месте, где произошел несчастный случай.
Следующим шагом идет «Опрос пострадавших, свидетелей и участников происшествия». После осмотра места происшествия необходимо провести сбор письменных объяснений пострадавших, свидетелей, участников происшествия путем их опроса.
Обсудим рекомендации по поводу осмотра места происшествия и опроса участников и свидетелей.
Воспользуемся известным мемом «а вот с этого места поподробнее». Когда речь идет об осмотре места происшествия, то вопрос «Что такое место происшествия?» обычно не возникает. Хотя, если вдуматься, должен бы, т. к. априори считать местом происшествия только ограниченное пространство, где всё случилось, – это не всегда верная позиция, тем более, что до окончания расследования не известно точно, что именно и почему произошло. Поэтому необходимо по крайней мере получить представление о том, что же следует относить к месту происшествия, изучив соответствующие рекомендации. Все использованные нами источники [3, 4, 5, 12, 13, 14] не дают никаких ответов и подсказок на, казалось бы, простой вопрос: что такое «место происшествия»?
Хорошее определение дано в учебнике по криминалистике [15], но в разделе, посвященном преступлению, а не применительно к собственно происшествию на производстве:
Место происшествия – это участок местности или помещения, в пределах которого совершено преступление или обнаружены его следы. Местом происшествия является не только место, где было совершено преступление, но и помещение или другое место, где обнаружены похищенное имущество, труп, орудия преступления. Таким образом, под местом происшествия понимается не только то место, где произошло расследуемое событие, но и где осуществлялась его подготовка и где обнаружены его последствия. По одному делу может быть несколько мест происшествий. В этих местах также могут находиться следы преступления, обнаружение которых может иметь существенное значение для раскрытия преступления. С учетом этого следует выделять и место преступления.
Возникают аналогичные вопросы и при определении списка лиц, опрос которых необходимо провести. Понятно, что следует побеседовать с пострадавшими, их руководителями, а также непосредственными свидетелями, которые видели или слышали что-то, связанное с происшествием. Но полный список этим не ограничивается и далее возникает проблема определения, кто еще может быть причислен к свидетелям, участникам происшествия, – особенно сложно сделать это, когда расследование не завершено. Внятных рекомендаций по установлению таких лиц в контексте расследования происшествий на производстве, в отличие от криминалистики, не существует.
Пока просто сформулируем поставленные выше вопросы как проблему, к ответам на них мы еще вернемся:
Требуются эффективные рекомендации:
– Как на начальном этапе расследования происшествий на производстве определить «место происшествия»?
– Как на начальном этапе расследования происшествий на производстве определить «список свидетелей, пострадавших и участников происшествия»?
Продолжим изучение общепринятой процедуры расследования происшествий. Наряду с осмотром места происшествия и опросом причастных лиц общим элементом любого расследования является «Анализ документов, имеющих отношение к происшествию». Снова процитируем «Требования ГПН-С»:
– «В ходе расследования необходимо тщательно изучить имеющие отношение к происшествию документы, которые условно можно разделить на три группы:
• нормативного характера;
• документы, фиксирующие фактическое состояние объектов, организации работы;
• локальные нормативные документы.
К первой группе документов относится техническая, технологическая и организационная документация (паспорта на оборудование, инструкции по эксплуатации оборудования, инструкции по охране труда, технические условия, схемы, чертежи, описание технологического процесса, операционные карты, план расстановки оборудования и т. д.). А также приказы, указания и распоряжения по Обществу, стандарты Организации и технологические регламенты, правила и нормы безопасности, ГОСТы, РД, предписания органов государственного надзора.
Ко второй группе относятся разрешения (наряды-допуски) на проведение работ, вахтовый журнал, квалификационные удостоверения работников, журнал регистрации инструктажей на рабочем месте, протоколы аттестационных комиссий, акты об испытаниях, освидетельствованиях оборудования, заключения экспертизы промышленной безопасности, акты поверки технического состояния машин, механизмов, данные о пострадавших.
К третьей группе документов относятся верхнеуровневые локальные нормативные документы компаний (политики, стандарты, положения, рекомендации, типовые требования, методики и т. п.), результаты аудиторских проверок, отчеты по выполнению запланированных мероприятий.
Конкретный перечень документов, подлежащих изучению, зависит от специфики производства, характера травмы и других особенностей происшествия. При необходимости комиссией может быть принято решение о проведении специальной экспертизы, технических расчетов, лабораторных исследований и испытаний».