Расследование происшествий на производстве
Шрифт:
Прокомментируем методологию проведения «Анализа документов, имеющих отношение к происшествию» в «Требованиях ГПН-С». Из вышеизложенной цитаты «Требований ГПН-С» мы можем выделить следующие важные положения:
– изучать документы необходимо тщательно,
– анализируемые документы можно условно разделить на 3 группы,
– конкретный перечень документов, подлежащих изучению, зависит от специфики производства и особенностей происшествия.
Практическую пользу могут иметь только сами принципы группировки документов, подлежащих рассмотрению, но и они без более внятных рекомендаций носят скорее академический характер и не представляют собой большой ценности для любого конкретного расследования.
Может быть, в других компаниях нормативные документы по расследованию происшествий содержат более полезную информацию относительно данного вопроса? Изучение документа «Регламента ИНК» показывает, что он аналогичен «Требованиям ГПН-С». В нем так же подчеркивается мысль, что документы следует изучать тщательно , конкретный перечень документов для рассмотрения тоже зависит от специфики производства и особенностей происшествия и является открытым, т. е. может корректироваться. Однако здесь мы видим иную классификацию анализируемых материалов. В ее основу положен принцип функциональности документов:
– Документы, фиксирующие фактическое состояние пострадавших, участников происшествия, объектов, на которых произошло происшествие…
– Документы, описывающие организацию работ…
– Документы, освещающие состояние вопросов в части охраны труда, промышленной безопасности и окружающей среды…
Посмотрим на «Положение РН-АЭРО». В описании требований к анализу материалов, относящихся к происшествию, мы сразу видим полезную рекомендацию – проводить такой анализ незамедлительно:
– «Необходимо незамедлительно организовать сбор объяснительных от очевидцев происшествия, документальных свидетельств, рисунков, чертежей, фотографий, копий фрагментов журналов, … и иных документов, относящихся к происшествию. Руководитель … несет ответственность за предоставление членам комиссии всех имеющихся документальных свидетельств, относящихся к происшествию».
Далее в «Положении РН-АЭРО» приводится классификация документов, аналогичная представленной в «Регламенте ИНК», но с некоторой детализацией. Таким образом, на основании изучения внутренних документов нефтегазовых компаний можно сделать вывод, что общепринятая методология делает акцент на необходимости проведения оперативного и тщательного анализа, а также предлагает разумные варианты классификации документов, однако практических рекомендаций, как определить круг изучаемых документов, в ней нет. На основании представленных классификаций потенциальный объем материалов для изучения может оказаться слишком большим: на любом крупном нефтегазодобывающем предприятии тысячи документов, подходящих под обозначенные категории и определения, а какие из них требуют тщательного и оперативного анализа при расследовании конкретного происшествия – непонятно.
Таким образом, сформулируем еще одну проблему общепринятой методологии расследования происшествий:
Требуются эффективные рекомендации по определению перечня имеющих отношение к происшествию документов, фиксирующих:
– фактическое состояние пострадавших, участников происшествия, объектов, на которых произошло происшествие,
– организацию работ,
– состояние вопросов в части охраны труда, промышленной безопасности и окружающей среды.
Следующий элемент общепринятой методологии – «описание обстоятельств происшествия». Кратко, емко и по делу это раскрыто в «Требованиях ГПН-С»:
– «После проведения осмотра места происшествия, опроса и изучения документальных и вещественных доказательств необходимо объективно и полно изложить обстоятельства происшествия. Тщательное описание обстоятельств создает правильные предпосылки для выяснения действительных причин происшествия и позволяет в дальнейшем проводить всесторонний анализ. При изложении обстоятельств должны быть отражены все основные установленные факты происшествия. Предположения, домыслы, догадки и сомнительные утверждения не допустимы».
«Описание обстоятельств происшествия» во внутренних нормативных документах других компаний может называться «документированием обстоятельств происшествия», а в отчетах, содержащих итоги расследования, данная информация бывает изложена, например, в разделе под названием «установленные факты». Проблема с описанием обстоятельств происшествия та же, что и в случае с осмотром места происшествия, опросом причастных лиц и анализом документов – это отсутствие четкого ответа на вопрос: что именно следует относить к обстоятельствам происшествия, которые достойны поиска, изучения и фиксации/документирования в установленных фактах?
На практике достаточно распространена ошибка в актах расследования происшествий, когда в установленные факты пишут все, что «накопала» комиссия по расследованию. С одной стороны, часто такая не имеющая прямого отношения к делу информация сама по себе представляет определенную ценность и ее жалко выбрасывать в урну, с другой стороны, перегружать документы, содержащие результаты расследования, вредно, т. к. за обилием «воды» и важных, но не играющих никакой роли применительно к расследованию деталей – сложно сформулировать причины происшествия и продумать корректирующие мероприятия.
Итак, можем выделить еще одну проблему общепринятой методологии расследования:
Требуются четкие критерии, по которым можно определить, что следует, а что не следует включать в установленные факты при документировании обстоятельств происшествия.
Хорошим примером четких требований к описанию обстоятельств происшествия является «Анализ Газпром», в котором указано, что в результате документирования на месте происшествия должны быть собраны следующие данные:
– дата и время прибытия на место происшествия;
– наименование подразделения, цеха, участка, рабочего места или участка местности, где произошло происшествие;
– дата, смена и время и(или) интервал времени, когда произошло происшествие;
– географические координаты и описание места происшествия, случившегося вне места постоянного базирования подразделения;
– задание, которое выполняли работники, часть задания или операция, при которой произошло происшествие, режим работы оборудования в это время;
– вовлеченные в происшествие работники и их роли, очевидцы происшествия;
– оборудование, инструмент и приспособления, средства измерений, блокировки и сигнализации, которые имели или могли иметь отношение к происшествию, и их состояние;
– перечень средств коллективной и индивидуальной защиты и их состояние;
– копии соответствующих листов и титульных листов учетной документации (журналов, бланков, актов, отчетов, удостоверений, скриншотов данных информационных систем и т. п.), в которых зарегистрированы имеющие или предположительно имеющие отношение к происшествию данные о технологическом процессе, проводимой операции, выполняемом задании, записи автоматических регистраторов;