Чтение онлайн

– --Легочная ткань обладает эластичностью, которая является основной силой, заставляющей воздух при выдохе выходить из легких. Эластичность также играет большую роль в поддержании просвета бронхов (рис. 5-73). При форсированном выдохе по мере уменьшения внутрилегочного объема нарастает динамическая компрессия дыхательных путей, что вызывает их критическое сужение и ограничивает скорость воздушного потока. Таким образом, максимальная скорость экспираторного потока определяется такими характеристиками легочной ткани, как эластичность, которая обеспечивает прохождение воздуха по дыхательным путям и поддерживает просвет бронхов открытыми, диаметром бронхов и сопротивлением дыхательных путей воздушному потоку.

path: pictures/0573.png

Рис. 5-73. Упрощенная модель легких. Легкие находятся в грудной клетке, объем которой изменяется вследствие движения поршня (дыхательные мышцы). При сокращении диафрагмы грудная клетка увеличивает свой объем, воздух заходит в легкие. Во время выдоха объем грудной клетки уменьшается и воздух через трахею выходит из легких. Легкие обладают эластичностью, которая определяет скорость выдоха и поддерживает бронхи открытыми. При форсированном выдохе динамическая компрессия дыхательных путей вызывает их сужение.

Предшествующий маневру ФЖЕЛ вдох оказывает существенное влияние на экспираторные скоростные показатели. Для получения наилучших результатов исследования необходимо после спокойного выдоха сделать максимально глубокий вдох и сразу же после этого без паузы выдохнуть весь воздух с максимальным усилием. Это позволяет получить максимальные экспираторные потоки (пауза на высоте вдоха может вызвать «стрессовое расслабление» со снижением эластической тяги и увеличением растяжимости дыхательных путей, что ведет к уменьшению скорости выдоха).

Кривая поток - объем имеет следующие характеристики:

– --Экспираторная и инспираторная петли имеют различную форму.

– --При экспираторном маневре сразу после быстрого подъема начинается линейное снижение скорости потока вплоть до окончания выдоха. Поэтому экспираторная кривая поток - объем обычно имеет форму почти прямоугольного треугольника, основанием которого является ФЖЕЛ, а вершина соответствует PEF. Начальная часть экспираторной кривой (25 - 33% ФЖЕЛ) в большей степени зависит от прилагаемого пациентом мышечного усилия, а не от механических свойств легких. После достижения пика выдоха скорость потока плавно снижается и становится нулевой при достижении уровня остаточного объема легких (ООЛ). Эта часть кривой не зависит от усилий пациента и обладает высокой воспроизводимостью. При заболеваниях органов дыхания изменения механических свойств легких приводят к изменению формы кривой. У людей старше 30 лет и при заболеваниях органов дыхания по мере завершения выдоха происходит закрытие мелких дыхательных путей и ООЛ определяется как объем закрытия, поэтому поток прогрессивно снижается до достижения ООЛ. У людей молодого возраста, а также пациентов с ограничением расширения грудной клетки ООЛ определяется ригидностью грудной стенки, что ограничивает максимальный экспираторный поток.

В этом случае в конце выдоха можно наблюдать резкое снижение потока.

– --Во время вдоха инспираторный поток зависит от приложенного усилия. Инспираторная кривая поток - объем является симметричной: максимальный инспираторный поток достигается приблизительно в средней точке кривой. Измерение максимальных инспираторных потоков не получило широкого распространения, однако качественный анализ инспираторной и экспираторной кривых поток - объем позволяет выявить изолированную обструкцию верхних дыхательных путей. Спирограммы, соответствующие этим поражениям, далеко не так информативны для диагностики, как кривая поток - объем.

ОБСТРУКТИВНЫЙ ТИП ВЕНТИЛЯЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ

Ранними признаками обструктивных нарушений вентиляции у пациентов без клинических проявлений, возможно, могут служить изменение формы экспираторной кривой поток - объем и снижение скоростных показателей, измеренных при низких легочных объемах во время теста ФЖЕЛ (FEF_{25 - 75}, FEF₅₀, FEF₇₅) [24], однако в настоящее время не существует убедительных доказательств существования таких корреляционных связей [18, 25]. Более того, значительная вариабельность показателей затрудняет интерпретацию индивидуальных отклонений от должных значений [26].

При обструктивных нарушениях происходит снижение экспираторных потоков и кривая пациента располагается под должной кривой (рис. 5-74). Кроме того, обычное линейное снижение скорости потока на кривой поток - объем нарушается, нисходящее колено кривой поток - объем приобретает вогнутую форму. Нарушение линейности нижней половины кривой поток - объем является характерной чертой обструктивных нарушений вентиляции и предполагает наличие бронхиальной обструкции, даже когда ФЖЕЛ, ОФВ₁ и ОФВ₁/ФЖЕЛ не выходят за пределы нормальных значений. Выраженность изменений формы кривой зависит как от тяжести обструктивных нарушений, так и от нозологической формы.

path: pictures/0574.png

Рис. 5-74. Кривые поток - объем у больных с различными заболеваниями органов дыхания: I - бронхиальной астмой, II - эмфиземой легких и III - идиопатическим фиброзирующим альвеолитом.

Важную клиническую информацию можно получить при сравнении кривой поток - объем при спокойном дыхании с максимальной кривой поток - объем

(рис. 5-75).

path: pictures/0575.png

Рис. 5-75. Cравнение максимальной кривой поток - объем и кривой поток - объем при спокойном дыхании позволяет выделить следующие варианты: I - поток в покое не превышает максимальный поток - 1-й тип , II - потоки равны - 2-й тип, III - поток в покое превышает максимальный поток -

3-й тип. Пациенты с 1-м типом - пациенты без ограничения экспираторного потока, пациенты со 2-м и 3-м типом - с ограничением экспираторного потока.

В 1961 г. Hyatt предложил этот метод для оценки ограничения потока при спокойном дыхании [27]. При наличии ограничения потока объемная скорость при спокойном выдохе равна или превышает объемную скорость, полученную при выполнении маневра ФЖЕЛ (рис. 5-75, I; 5-75, II), что приводит к снижению вентиляционного резерва и гиперинфляции.

В некоторых случаях возможна парадоксальная ситуация, когда поток при спокойном дыхании превышает поток при форсированном выдохе (рис. 5-75, III). Возможной причиной такого феномена является потеря легкими эластической отдачи и уменьшение сил, поддерживающих просвет дыхательных путей. Такая ситуация может наблюдаться при резко выраженных обструктивных нарушениях, эмфиземе.

При сравнении кривой спокойного выдоха и кривой ФЖЕЛ по графику можно определить резервный объем выдоха. При ожирении, беременности и асците резервный объем снижается и кривая спокойного дыхания сдвигается вправо.

ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Форма максимальной кривой поток - объем существенно отличается от должной при обструкции верхних дыхательных путей [21, 23]. Своеобразная форма кривой поток - объем при поражениях верхних дыхательных путей обусловлена различным воздействием динамических факторов на экстра- и интраторакальные дыхательные пути. На экстраторакальные дыхательные пути влияет атмосферное давление, на интраторакальные - внутриплевральное. Разница между внешним давлением (атмосферным или плевральным) и давлением внутри дыхательных путей называется трансмуральным. Положительное трансмуральное давление создает компрессию и уменьшает просвет дыхательных путей. Наоборот, отрицательное трансмуральное давление поддерживает дыхательные пути открытыми, увеличивая их просвет. Если обструкция возникает только во время вдоха либо выдоха, она считается переменной. Если воздушные потоки снижены во время обеих фаз дыхания, обструкция называется фиксированной.

Переменная экстраторакальная обструкция (например, при параличе голосовых связок, увеличении щитовидной железы) вызывает избирательное ограничение воздушного потока воздуха при вдохе. Во время выдоха давление внутри дыхательных путей увеличивается и превышает атмосферное, воздействующее на зону поражения снаружи, поэтому экспираторный поток меняется мало.

Во время вдоха наблюдается обратная картина: атмосферное давление значительно превышает давление в дыхательных путях, что приводит к снижению инспираторных потоков. Изменения инспираторных потоков хорошо видны на кривой поток - объем (рис. 5-76, I).