Чтение онлайн

РЕСТРИКТИВНЫЕ ВЕНТИЛЯЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ

При ограничении наполнения воздухом грудной клетки возникают рестриктивные вентиляционные нарушения, при которых ЖЕЛ снижена, экспираторный поток не изменен или незначительно снижен, МВЛ относительно сохранна.

В начале развития интерстициальных заболеваний легких, когда объем легких еще не снижен, скоростные показатели и отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ могут быть увеличены. Это является следствием того, что паренхима легких оказывает большее растягивающее действие на дыхательные пути: просвет бронхов увеличивается относительно объема легких. При прогрессировании заболевания происходит уменьшение воздушности легочной ткани. Это проявляется уменьшением ЖЕЛ, кривая поток - объем становится высокой и узкой.

Для подтверждения рестриктивных нарушений необходимо провести бодиплетизмографическое исследование.

ДИФФУЗИОННАЯ СПОСОБНОСТЬ ЛЕГКИХ

Тест исследования диффузионной способности легких (ДСЛ) наиболее часто используемый в клинической практике тест после спирометрии. В Европе ДСЛ называется еще фактором переноса или трансфер-фактором для окиси углерода, так как с помощью этого теста измеряют способность легких к переносу газа из вдыхаемого воздуха к эритроцитам, проходящим через легочные капилляры.

Важным этапом при переносе кислорода из атмосферного воздуха в артериальную кровь является процесс диффузии, то есть перенос кислорода от альвеолярного газа до гемоглобина эритроцитов.

Диффузионная способность легких (ДСЛ - D_L), как процесс, обеспечивает перенос кислорода из альвеолярного газа в эритроцит. Количество переданного кислорода в значительной степени определяется тремя основными факторами. Первый фактор - площадь (А) альвеолярно-капиллярной мембраны, состоящей из альвеолярной и капиллярной стенок. Чем больше площадь, тем больше скорость переноса, и, соответственно, ДСЛ. Площадь зависит от числа капилляров, содержащих кровь в альвеолярной стенке. Второй фактор - толщина (T) мембраны. Чем толще мембрана, тем ниже ДСЛ. Третий фактор - движущее давление, то есть разница в напряжении кислорода между альвеолярным газом и венозной кровью (Po₂). Напряжение кислорода в альвеолах выше, чем в деоксигенированной венозной крови легочной артерии. Чем больше эта разница (Po₂), тем больше кислорода будет перемещаться. Взаимосвязь этих процессов можно выразить следующим образом:

path: pictures/formula.png

Соответствующие анатомические структуры и путь, который проходят молекулы кислорода, представлены на рис. 5-80. Кислород должен преодолеть альвеолярную и капиллярную стенки, плазму, мембрану эритроцита и лишь затем связаться с гемоглобином.

path: pictures/0580.png

Рис. 5-80. А - альвеолярно-капиллярная мембрана, через которую должен диффундировать кислород, чтобы попасть в кровь. Б - альвеолярная стенка, представленная в виде черного прямоугольника. Hb - гемоглобин.

Тест редко используется в рутинной амбулаторной практике из-за высокой стоимости оборудования, и так как само проведение теста требует более сложных навыков и опыта, чем спирометрия.

Стандарты и требования к аппаратуре, проведение тестов и расчет результатов были опубликованы Американским торакальным обществом (АТО) в 1987 г. и переработаны и дополнены в 1995 и 2005 гг. [89, 90].

ПОКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЮ ДСЛ

Существует целый ряд показаний к проведению теста, в то время как противопоказания и побочные эффекты отсутствуют. Однако в тех случаях, когда ЖЕЛ составляет менее 1,5 л большинство приборов не дают возможности измерить ДСЛ. Кроме того, для получения корректных данных кислородотерапия должна быть отменена по меньшей мере за 15 мин до теста и во время его проведения.

ДСЛ ПРИ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Наиболее часто тест используется для дифференциальной диагностики бронхиальной обструкции у настоящих или бывших курильщиков:

*ДСЛ представляется очень хорошим маркером степени выраженности анатомической эмфиземы у курильщиков с обструктивными вентиляционными проявлениями. Низкие показатели ДСЛ высоко коррелируют (r>0,85) с низкой средней плотностью легочной ткани на КТ легких и степенью анатомической эмфиземы [91, 92].

*Курильщики с проявлениями бронхиальной обструкции и нормальными показателями ДСЛ обычно имеют хронический обструктивный бронхит, но не эмфизему.

*Больные бронхиальной астмой с обструктивными нарушениями демонстрируют нормальные или повышенные показатели ДСЛ [93].

ДСЛ ПРИ РЕСТРИКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Другой областью применения исследования легочной диффузии является выявление преклинических интерстициальных поражений легких у пациентов с саркоидозом, аллергическим альвеолитом, радиационным поражением легких, поражением легких лекарственного происхождения (амиодарон, блеомицин, нитрофурантоин), после трансплантации легких или костного мозга [94 - 96], при ВИЧ-инфекции и др. [97, 98].

Диапазон нормальных значений для ДСЛ широк. Поэтому для повышения чувствительности диффузионного теста при контроле за эффективностью терапии представляется более правильным провести исходное исследование, а затем оценивать показатели ДСА в динамике.

ДСЛ помогает в дифференциальной диагностике рестрикции, проявляющейся снижением легочных объемов (ОЕЛ или ЖЕЛ):

*низкие показатели ДСЛ подтверждают интерстициальное поражение легких (ИЗЛ) [99];

*нормальная ДСЛ характерна для внелегочных причин рестрикции, таких, как ожирение, плевральный выпот или утолщение плевры, нейромышечная слабость или кифосколиоз.

Отрицательная или положительная динамика показателей ДСЛ у пациентов, получающих терапию по поводу ИЗЛ, является более чувствительным тестом по сравнению с оценкой легочных объемов (ДЕЛ или ЖЕЛ) [100].

ДСЛ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГОЧНЫХ СОСУДОВ

Изменения ДСЛ могут быть связаны с заболеваниями сосудов легких, когда у пациентов отмечается постоянная одышка при нормальных спирометрических показателях и неизмененных статических легочных объемах. Снижение ДСЛ в этом случае является чувствительным индикатором следующих состояний:

*хроническая рецидивирующая легочная эмболия;

*первичная легочная гипертензия [101];

*вовлечение легочных сосудов при болезнях соединительной ткани и васкулитах (системный склероз [102], системная красная волчанка - СКВ и ревматоидный артрит [103].

ОЦЕНКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Исследование ДСЛ может использоватся также для исследования и оценки нетрудоспособности у больных тяжелой ХОБЛ и интерстициальными заболеваниями легких. В соответствии со стандартами Управления социальной защиты США пациент со значениями ДСЛ ниже 30% от должных (или 9 мл/мин/мм рт. ст.) может быть расценен как больной с полной утратой трудоспособности. АТО, в свою очередь, использует пороговый уровень снижения ДСЛ для определения полной утраты трудоспособности - 40% от должных показателей [104, 105].

МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Практически все лаборатории исследования функции легких используют метод одиночного вдоха, при выполнении которого пациент делает быстрый максимальный вдох 0,3% смеси СО и 10% гелия, задерживает воздух в течение 10 с, после чего делает быстрый выдох (рис. 5-81). Альвеолярная порция выдыхаемого газа после этого анализируется для расчета дилюции гелия и захвата СО. Тест повторяется через 5 мин и если результаты двух технически приемлемых тестов варьируют в пределах не более 10% (или 3 мл/мин/мм рт.ст.), то рассчитывается средняя величина для итогового зключения.