Чтение онлайн

path: pictures/0581.png

Рис. 5-81. Пациент выполняет быстрый максимально глубокий вдох, задерживает дыхание на 10 с, после чего делает быстрый выдох. По методике Jones время задержки рассчитывается, начиная с завершения 30% времени вдоха (tI) и заканчивая серединой времени забора пробы.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АНОМАЛЬНЫХ ЗНАЧЕНИЙ ДСЛ

Показатель ДСЛ был разработан для отражения таких свойств альвеолярно-капиллярной мембраны, как то, насколько легко кислород переходит из ингалируемого воздуха в эритроциты легочных капилляров. В то время как захват большинства растворимых газов (таких как NO или ацетилен) ограничивается и регулируется легочным кровотоком. Сильное сродство гемоглобина к СО и исключительная способность эритроцитарной массы абсорбировать СО, делает захватывание (потребление) СО значительно менее зависимым от сердечного выброса. Болезни, при которых отмечается снижение потребления кислорода, сопровождаются или проявляются одновременным снижением потребления углекислоты, что может быть подтверждено диффузионным тестом.

В более ранней литературе утверждается, что утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны (при интерстициальных заболеваниях легких) и потеря площади альвеолярной поверхности (при эмфиземе) являются основными причинами снижения ДСЛ. Однако последние экспериментальные данные показывают, что при этих и большинстве других патологических состояниях, которые влияют на ДСЛ, это происходит вследствие снижения объема эритроцитов в легочных капиллярах. Показано, что общий объем крови в легких у здоровых лиц в покое составляет менее 150 мл. Объем крови в легочных капиллярах и ДСЛ повышены в следующих ситуациях:

*Когда легочные капилляры максимально мобилизуются, например при физической нагрузке.

*Когда пациент находится в горизонтальном положении.

*При выполнении Мюллеровского маневра.

*При сердечных шунтах слева направо.

Интерпретация ДСЛ. Без результатов предшествующего исследования ДСЛ результаты пациента интерпретируются путем сравнения их с должными величинами. В соответствии с критериями АТО тяжелое респираторное нарушение интерпретируется как снижение ДСЛ ниже 40% от должных величин. Пороговые значения для пограничных, легких и средних нарушений ДСЛ пока еще не стандартизированы.

Если у пациента есть данные качественно проведенного предшествующего диффузионного теста из той же лаборатории, то изменение показателя ДСЛ от исходного или предыдущего, должно быть использовано как критерий ухудшения или, напротив, улучшения состояния, при таком заболевании, как, например, ИЗЛ. Это иногда более предпочтительно, чем использование в качестве сравнения с должными величинами. В функциональных лабораториях, где осуществляется строгий контроль качества проведения процедур, изменение показателя больше, чем на 4 мл/мин/мм рт.ст. выходит за пределы вариабельности или погрешности теста.

У курильщиков показатели диффузии существенно ниже, чем у некурящих. Этот фактор необходимо учитывать в процессе интерпретации, например в ситуациях, когда оценивается влияние различных факторов (например, воздействие асбеста). Поскольку снижение диффузионной способности не так велико у бывших курильщиков, как у настоящих [106], снижение этого показателя у настоящих курильщиков не может быть отнесено только за счет эмфиземы.

Повышение ДСЛ. Нарушения, при которых ДСЛ выше нормы (обычно более 140% от должного), включают следующие состояния:

*Полицитемия.

*Выраженное ожирение.

*Астма [93].

*Легочное кровотечение.

*Внутрисердечный шунт слева-направо.

*Левожелудочковая недостаточность (вследствие повышения объема крови в легочных капиллярах).

*Нагрузка, выполненная непосредственно перед тестовой сессией (вследствие повышенного сердечного выброса).

Следует помнить о лабораторных погрешностях, таких как введение неправильных показателей роста, возраста, неточность работы датчика измерения СО.

Низкие показатели ДСЛ при нормальной спирометрии. Нарушения, приводящие к изолированному снижению ДСЛ, включают в себя следующие состояния:

* анемия (незначительное снижение ДСЛ);

*легочное сосудистое заболевание (снижение ДСЛ различной степени), такие как хроническая рецидивирующая легочная эмболия, первичная легочная гипертензия, вовлечение легочных сосудов при заболеваниях соединительной ткани и васкулитах (системный склероз, системная красная волчанка и ревматоидный артрит);

*ранняя стадия интерстициальных заболеваний (легкое или средней степени нарушение ДСЛ), когда ЖЕЛ еще находится в пределах нормальных величин.

Низкая ДСЛ с обструктивными нарушениями. При длительном курении низкая ДСЛ в сочетании с обструктивными нарушениями обычно возникает вследствие эмфиземы. Соответствующая скорость падения ОФВ₁ определяется степенью бронхиальной обструкции и гиперреактивностью дыхательных путей [107]. Есть некоторые данные о том, что чем ниже ДСЛ, тем выше показатели заболеваемости и смертности от ХОБЛ (для соответствующих исходных показателей ОФВ₁и степени бронхиальной гиперреактивности).

При ХОБЛ потеря ДСЛ обычно возникает после снижения ОФВ₁ таким образом, что процент отклонения от должного показателя ДСЛ у пациента обычно выше, чем процент от должного ОФВ₁. Если ДСЛ существенно снижена при незначительной бронхиальной обструкции, то необходимо принять к рассмотрению в качестве возможных иные причины, чем влияние эмфиземы на диффузию (см. выше).

При муковисцидозе и a-1-антитрипсиновой недостаточности у детей, подростков и молодых людей могут выявляться обструктивные нарушения в сочетании со снижением ДСЛ. Такие же изменения могут наблюдаться также у взрослых с облитерирующим бронхиолитом, бронхоэктазами и лимфангиолейомиоматозом [108].

Сниженная диффузия в сочетании с рестрикцией. Сниженная ДСЛ у пациентов с низкими легочными объемами, характерные признаки рестриктивного типа нарушений, которые обычно наблюдаются при интерстициальных заболеваниях легких и пневмонитах. Очень часто отмечается пограничная или легкой степени обструкция, сочетающаяся с рестрикцией из-за сужения периферических дыхательных путей при интерстициальном поражении. Такой тип сочетания низкой ДСЛ с рестрикцией и обструкцией мелких дыхательных путей может отмечаться при:

*саркоидозе, 2 - 4-й стадии;

*асбестозе;

*милиарном туберкулезе;

*застойной сердечной недостаточности. В этом случае рестрикция и сниженная ДСЛ возникают вследствие альвеолярного отека, в то время как легкая обструкция может быть из-за отека мелких дыхательных путей.

Анемия. При анемии происходит снижение ДСЛ. В качестве примера можно привести ситуацию, когда потеря крови у здорового мужчины, при снижении гемоглобина с 16 до 8 г/дл приводит к снижению ДСЛ со 100 до 75% от должных величин. В этом случае можно говорить о легкой степени нарушения ДСЛ. Поэтому, если у пациента существует потенциальная опасность развития анемии или имеет место анемия, то необходимо обязательно принимать во внимание показатели недавнего исследования гемоглобина для того, чтобы наряду с измеренными привести и скорректированные по Hb данные ДСЛ [90]. Скорректированные показатели ДСЛ рассчитывают ДСЛ, так как если бы у пациента был нормальный гемоглобин (14,6 г/дл для мужчин и 13,4 г/дл для женщин и детей в возрасте младше 15 лет). ДСЛ падает примерно на 9% во время менструаций, но это снижение обусловлено не гемоглобином [109].