Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Карбоксигемоглобин. СОHb может быть повышен в том случае, если пациент курил непосредственно перед проведением теста [110]. Каждое повышение карбоксигемоглобина на 1% приводит к соответствующему снижению показателя диффузии на 1%. В большинстве лабораторий пациентов просто просят воздержаться от курения в течение 4 ч перед проведением теста, но не измеряют при этом СОHb или пересчитывают измеренную ДСЛ по отношению к незначительному эффекту «остаточного давления» («back pressure») повышенной СО. Прекращение курения обычно приводит к среднему повышению ДСЛ на 2 - 4 мл/мин/мм рт.ст. в течение нескольких дней [111].
Высота над уровнем моря. Если лаборатория, в которой проводятся исследования, расположена высоко над уровнем моря, концентрация кислорода в окружающей среде, альвеолярном воздухе и артериях ниже, чем на уровне моря. Это приводит к снижению конкуренции за связывание с Hb, повышенному поглощению СО, и, следовательно, повышению ДСЛ по сравнению с показателями, полученными на уровне моря.
Лица, живущие в высокогорной местности, имеют несколько повышенный уровень гемоглобина, что приводит к повышению ДСЛ. Для того чтобы скорректировать вышеуказанные эффекты, лабораториям, расположенным в высокогорной местности, могут быть рекомендовано учесть данные, полученные в исследовании Crapo и соавт., в условиях высокогорья [112].
Коррекция ДСЛ по объему. Многие лаборатории в заключениях приводят ДСЛ скорректированную для измеренного легочного объема, то есть DLCO/Va, где Va - альвеолярный объем во время маневра с задержкой дыхания [113]. Однако это соотношение не помогает в дифференциальной диагностике рестрикции легочного объема, так как практически все пациенты с биопсийно-верифицированным интерстициальными заболеваниями легких имеют низкие показатели ДСЛ, но многие при этом имеют нормальное соотношение DLCO/Va [114]. Изменения DLCO/Va могут также дезориентировать врача во время повторных измерений при ИЗЛ, так как одновременное улучшение обоих показателей и ДСЛ и легочных объемов (числителя и знаменателя) обычно имеют место при успешной терапии. Поэтому обычно не рекомендуется использовать DLCO/Va, как маркер для оценки динамики состояния у этой категории больных.
Проблемы качества проведения теста. К сожалению, несмотря на широкое использование и ценность исследования ДСЛ, качество получаемых результатов исследования остается проблемой для многих лабораторий исследования легочной функции. Результаты, полученные в разных лабораториях, у здоровых лиц существенно отличаются друг от друга [115, 116]. Даже при тестировании в той же лаборатории через несколько дней после первого исследования, результаты ДСЛ у здоровых могут варьировать в пределах 8 мл/мин/мм рт.ст., в то время, как этот показатель в лучших лабораториях составляет около 4 мл/мин/мм рт.ст. [117]. Кратковременная вариабельность ДСЛ у пациентов с легочными заболеваниями (при отсутствии каких-либо вмешательств) обычно несколько выше, чем таковая у здоровых. При интерпретации значимости изменений ДСЛ правомерно запросить лабораторию о недавних результатах воспроизводимости и повторяемости результатов тестов исследования ДСЛ.
Хотя комитеты по стандартизации АТО и Европейского Респираторного Общества (ЕРО) опубликовали стандарты по инструментарию и методологии исследования ДСЛ [89, 90, 118], тем не менее не было проведено тестирование третьей стороной имеющихся на сегодняшний день коммерчески доступных приборов для того, чтобы оценить, какие модели отвечают опубликованным стандартам. Результаты исследования ДСЛ очень чувствительны к ошибкам в работе датчиков СО, которые сбиваются через некоторое время, если их работу тщательно не поддерживать и не тестировать. Кроме того, используются разные формулы расчета должных величин, что приводит к использованию разных должных величин для одного и того же пациента в разных лабораториях. АТО пока не опубликовало рекомендаций по стандартизированному набору уравнений для расчета должных величин показателей ДСЛ. А уравнения, предложенные ЕРО, взяты из исследований, не соответствующих текущим требованиям АТО к аппаратуре и методологии проведения тестов. Многие компьютерные программы ошибочно используют 80% от должного как нижнюю границу нормы, вместо 5 перцентилей. Кроме того, на сегодняшний день не существует общепринятых стандартов по классификации степени тяжести снижения ДСЛ.
type: dkli00111
ВЕНТИЛЯЦИОННОПЕРФУЗИОННЫЕ ОТНОШЕНИЯ
Вдыхаемый воздух и кровоток в легочных капиллярах имеют неоднородное распределение даже у здоровых людей. Распределение вентиляции и кровотока зависит от положения тела, легочного объема. Нарушение сопряжения между вентиляцией и перфузией приводит к нарушению газообмена и развитию артериальной гипоксемии. Среди других причин развития гипоксемии, таких как гиповентиляция, диффузионный блок, шунтирование, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений оказывает наибольшее воздействие на артериальную оксигенацию.
Образцы альвеолярного газа и крови легочных капилляров не могут быть получены для оценки вентиляционно-перфузионных отношений, но возможно проанализировать вдыхаемый и выдыхаемый воздух, а также смешанную венозную и артериальную кровь.
ВЕНТИЛЯЦИЯ В ПОКОЕ
Минутная вентиляция в покое определяется как количество воздуха, вдыхаемого за минуту. Минутная вентиляция рассчитывается как произведение дыхательного объема (V<sub>E</sub>) и частоты дыхания (f). Минутная вентиляция может быть оценена с помощью спирометра с использованием абсорбента двуокиси углерода. Многие лаборатории используют лицевые устройства с клапанами, разделяющими вдыхаемый и выдыхаемый газы, и позволяющие собирать выдыхаемый воздух в пластиковую емкость. В большинстве коммерческих приборов в настоящее время выдыхаемый воздух проходит через пневмотахограф, с помощью компьютера сигнал от потока интегрируется и подсчитывается выдыхаемый объем. Некоторые исследователи используют магнетометры, прикрепленные к грудной клетке, и импедансную плетизмографию для того, чтобы получить точные измерения вентиляции и паттерна дыхания [119]. В норме для взрослого человека минутная вентиляция составляет от 5 до 8 л/мин.
Измерение минутной вентиляции в покое играет важную роль при наблюдении за больными, имеющими высокий риск развития дыхательной недостаточности на фоне гиповентиляции (пациенты с ожирением, при расстройстве дыхания во время сна). У этих пациентов, а также у пациентов в послеоперационном периоде, с лекарственной интоксикацией или при нейромышечных расстройствах измерение минутной вентиляции должно производиться регулярно, также как измерение частоты сердечных сокращений и артериального давления.
МЕРТВОЕ ПРОСТРАНСТВО
Воздухоносные пути, не принимающие участие в газообмене, называются мертвым пространством. В патологических условиях измененные участки легких также вносят вклад в структуру мертвого пространства. Минутная вентиляция (fxV<sub>E</sub>) представляет собой сумму минутной альвеолярной вентиляции (fxV<sub>A</sub>) и минутной вентиляцией мертвого пространства (fxV<sub>D</sub>):
fxV<sub>E</sub><sub> </sub>= fxV<sub>A</sub>+ fxV<sub>D</sub>.
Количество вентилируемого газа, газа в альвеолярном объеме и в объеме мертвого пространства является производным от фрикционной концентрации газа (F) и объема, в котором газ содержится, т.е.:
F<sub>E</sub>xV<sub>E </sub>= F<sub>A</sub>xV<sub>A </sub>+ F<sub>D</sub>xV<sub>D</sub>.
Это уравнение называется уравнением Бора.
Так как во вдыхаемом воздухе практически не содержится углекислый газ
(F<sub>CO2</sub><sub> </sub>=<sub> </sub>0,0005), то уравнение Бора можно преобразовать к следующему виду:
V<sub>D</sub> = (F<sub>A</sub>CO<sub>2</sub> - F<sub>E</sub>CO<sub>2</sub>)xV<sub>E </sub>/ F<sub>A</sub>CO<sub>2</sub>.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ МЕРТВОЕ ПРОСТРАНСТВО
При расчете мертвого пространства, используя уравнение Бора, определение F<sub>ECO</sub><sub>2 </sub>и V<sub>E</sub> не представляет труда, однако сложно определить точные значения F<sub>ACO</sub><sub>2</sub>. Парциальное напряжение СО<sub>2</sub> в альвеолярном воздухе (P<sub>A</sub>CO<sub>2</sub>) практически равно парциальному напряжению СО<sub>2</sub> в легочных капиллярах. В отсутствии значимого веноартериального шунта P<sub>A</sub>CO<sub>2</sub> может быть заменено на парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови (P<sub>a</sub>CO<sub>2</sub>) и уравнение Бора преобразуется к следующему виду: