Чтение онлайн

type: dkli00131

ОЦЕНКА БОЛИ

«Какой мерой располагаем мы для того, чтобы сказать, что человек преувеличивает испытываемые им ощущения?» - на этот риторический вопрос выдающегося отечественного клинициста Д.Д. Плетнева (1936) до сих пор нет ответа. Достижения в оценке интенсивности боли невелики, поскольку боль является субъективным и многокомпонентным ощущением. Ранее сообщалось, что цистатин С в спинномозговой жидкости может являться универсальным биомаркером боли у человека [5], что, однако, не подтвердилось. Современные подходы к изучению боли включают методы самооценки боли пациентом и оценки его поведения медицинским персоналом при помощи различных вопросников и шкал, а также методы «объективной» альгезиметрии путем измерения двигательных и вегетативных реакций на боль. Значительный прогресс в этой области связан с появлением новых методов функционального картирования нейрональной активности мозговых структур (позитронно-эмиссионная томография, метод функционального магнитного резонанса). Однако ни один из этих методов не является универсальным. В мире не существует и строгих рекомендаций, которые регламентируют их применение в той или иной клинической ситуации [6]. Кратко мы остановимся на двух наиболее распространенных подходах.

Визуально-аналоговые шкалы (ВАШ) широко применяются в клинической практике с 80-х годов прошлого века. Они представляют собой наиболее простой метод оценки интенсивности болевых ощущений, чаще в цифровом выражении от 0 («нет боли») до 10 («максимально возможная боль»). При этом подходе многие компоненты боли остаются за пределами внимания исследователя.

Другой подход связан с использованием словесных рейтинговых шкал (СРШ) или вопросников (анкет), из которых пациент выбирает слово или дескриптор, наиболее точно характеризующий его ощущения, например: «колет», «давит», «ноет», «жмет», «жжет». Наиболее известный вопросник - Мак-Гилловский - был разработан в начале 70-х годов прошлого века канадским психологом Рональдом Мелзаком [7]. Он позволяет оценить характер болевых ощущений по 20 кластерам, в том числе их продолжительность и интенсивность. Вопросник Мак-Гилла был переведен с английского на многие языки мира и доказал свою информативность в многомерной оценке боли. В настоящее время разработаны и более сложные варианты вопросников, позволяющие улавливать минимальные колебания уровня болевых реакций, например такой, как Дартмутская болевая анкета и др. Вместе с тем этот подход требует достаточно высокого уровня кооперации больного с врачом, дальнейшего совершенствования «языка боли» и валидизации вопросников. Реальный опыт показывает, что разные условия применения этого инструмента, не лишенные субъективизма исследователя, не всегда позволяют сравнить результаты научных изысканий, полученных при использовании даже одной и той же рейтинговой шкалы.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БОЛЕЙ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

Проблема боли является одной из наиболее актуальных в современной медицине [3, 8]. Сложности в определении понятия и диагностике боли затрудняют изучение вопросов ее эпидемиологии. Например, больные БА не всегда различают стенокардию и ощущение тяжести за грудиной во время приступа астмы, а больные стенокардией - ощущение одышки и боль в грудной клетке (не случайно в переводе с греческого языка слово angina означает «удушье»). Тем не менее существует несколько исследований по этому вопросу. Согласно одному из них, проведенному в 80-х годах прошлого века в Канаде, 16% из 827 случайных респондентов указали, что испытывали боль в течение последних 2 нед [9]. Постоянные боли отмечались в 2 раза чаще, чем кратковременные; чаще жаловались женщины, чем мужчины. Боли в груди оказались лишь на 5-м месте среди возможных локализаций боли. В другом исследовании, посвященном хронической боли, наиболее часто отмечались головные боли (мигрень) и боли в суставах [13]. На 1-е место боли в грудной клетке выходят лишь среди причин острой боли, заставляющей пациентов обращаться за медицинской помощью. Среди госпитализированных больных боли в груди как новый симптом отметили 9,6% пациентов [14]. Основную группу больных с болями в груди составили лица среднего возраста, у пожилых пациентов они встречались реже, несмотря на большую распространенность ИБС.

Причины острой боли в грудной клетке, по данным ряда исследований, представлены в табл. 6-8 [10 - 12].

Таблица 6-8. Причины болей в груди у амбулаторных больных

Заболевания

ASPN (1990) [11 ]

MIRNET(1994) [12 ]

STARNET(1997) [13 ]

Всего больных

832

–

51

Желудочно-кишечные

114 (14%)

18,9%

5 (9%)

Костно-мышечные

239 (28%)

36,2%

9 (17%)

Психические

62 (7%)

7,5%

19 (35%)

Респираторные

36 (4%)

5,1%

2 (4%)

Сердечно-сосудистые

287 (34%)

16,1%

4 (7%)

Другие заболевания

94 (11%)

16,1%

12 (22%)

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЙ

По этиологии выделяют боли травматического генеза, послеоперационные, стенокардию и др. [3]. По временным параметрам выделяют острую и хроническую боль. Если острая боль возникает в результате травмы или острого заболевания, то хроническая боль, как правило, остается после острой фазы заболевания, продолжается длительное время и приобретает черты самостоятельного заболевания (нейропатологический синдром, синдром «боль - болезнь»). В связи с этим выделяют физиологическую и патологическую боль. По патогенезу выделяют соматогенные, нейрогенные и психогенные болевые синдромы. В свою очередь соматогенная боль подразделяется на соматическую (глубокая, поверхностная) и висцеральную боль. По характеру ощущений выделяют короткое колющее болевое ощущение («первая» или эпикритическая боль) и тупое и длительное ощущение «жжения» («вторая» или протопатическая боль). В том случае, когда боль не совпадает с местом повреждения, говорят о проецируемой или отраженной (иррадиирующей) боли.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ БОЛИ

Висцеральные боли, возникающие при поражении внутренних органов, отличаются по своим характеристикам от болей соматического генеза. Висцеральные боли имеют протопатический характер, иррадиируют в соматические структуры, сопровождаются выраженными двигательными, вегетативными и психоэмоциональными реакциями. Большинство этих признаков отмечается, например, при стенокардии (ишемии миокарда), имеющей характерную локализацию с иррадиацией в плечо, предплечье, шею и нижнюю челюсть. Боль, возникающая при поражении других внутренних органов (например, пищевода), в значительной мере похожа на боль при стенокардии, что затрудняет проведение дифференциального диагноза. Эти черты висцеральной боли обусловлены особенностями иннервации внутренних органов грудной полости.

Соматические структуры (кожа и др.) снабжены разнообразными сенсорными рецепторами, реагирующими на множество, по терминологии Ч. Шеррингтона (1906), адекватных стимулов [15]. Для кожной чувствительности характерен широкий диапазон ощущений от движений кожного волоска на тыле кисти до сильных термальных, механических или химических воздействий. В отличие от соматических структур, единственным ощущением, возникающим у человека при патологии внутренних органов, является боль, связанная с раздражением специфических болевых рецепторов. Многочисленные сигналы с аортальных барорецепторов, хеморецепторов желудка или рецепторов растяжения легких человеком практически никогда не осознаются.

Внутригрудные органы имеют двойную иннервацию. Органы грудной полости иннервируются афферентными волокнами как блуждающего нерва, тела нейронов которого находятся в верхнем ( g . jugulare) и нижнем ( g . nodosae) узлах блуждающего нерва, так и спинномозговыми нервами. В отличие от соматических структур, афферентные волокна которых достигают ЦНС по спинно-мозговым нервам, афферентная иннервация внутренних органов достигает центральных отделов нервной системы двумя путями: через ядра солитарного тракта (стволовая афферентация) и через задние рога грудного отдела спинного мозга (спинно-мозговая афферентация). Затем вся ноцицептивная информация в составе спиноталамического, спиноретикулярного и спиномезэнцефалического трактов направляется к таламусу и по лучистому венцу достигает постцентральной извилины коры головного мозга (S _I_--_III, или поля 1--3 по Бродманну). При обследовании пациентов с экспериментальной одышкой и болью была отмечена активация одних и тех же центральных структур головного мозга, в частности, инсулярной области (anterior insular cortex), что сближает механизмы восприятия этих крайне неприятных ощущений [16].

Все это создает условия для взаимодействия между сигналами, поступающими в ЦНС по разным каналам, и лежит в основе феномена модуляции (от лат. modulation - размеренность; закономерное изменение) болевых ощущений. Кроме того, некоторые органы (пищевод, сердце) имеют свою, еще малоизученную, внутреннюю (метасимпатическую) нервную систему с телами нейронов, расположенных интрамурально или в окружающей жировой ткани, которая, по-видимому, формирует дополнительный поток болевой информации в ЦНС [17].

Другие отличия в иннервации соматических и висцеральных структур касаются плотности болевых рецепторов и межнейронных связей в спинном мозге. Отмечено, что количество висцеральных афферентных волокон значительно меньше, чем соматических (например, в задних корешках грудного и поясничного отделов спинного мозга их количество не превышает 10%) [18]. Вместе с тем центральные терминали висцеральных афферентов образуют многочисленные разветвления (синапсы). Перед переключением на вторые нейроны, расположенные в сером веществе задних рогов спинного мозга, они в составе тракта Лиссауэра поднимаются или опускаются на высоту нескольких сегментов спинного мозга. Это нарушает дискриминационное чувство, и висцеральная боль воспринимается как тупая, плохо локализованная или протопатическая боль.