Чтение онлайн

meta:

author:

fio[ru]: А.В. Аверьянов

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.I

Кашель является важнейшим защитным механизмом, помогающим очищать воздухоносные пути от секрета, ингалированных или аспирированных частиц.

Эпидемиологические исследования, проведенные в 16 европейских странах на более чем 18 тыс. человек, свидетельствуют о том, что около 10% взрослого населения страдают хроническим сухим кашлем и почти столько же имеют постоянный продуктивный кашель [1]. И хотя далеко не все больные обращаются по этому поводу к врачу, тем не менее, кашель стоит на 5-м месте среди остальных симптомов как причина визита к специалисту [2]. О широкой распространенности кашля свидетельствует и огромный рынок противокашлевых препаратов. Так, в США ежегодный объем продаж безрецептурных противокашлевых средств составляет около 1 млрд долларов [2].

type: dkli00122

ФИЗИОЛОГИЯ КАШЛЕВОГО РЕФЛЕКСА

Возникновение кашля связано с активизацией одного из звеньев кашлевого рефлекса. Первым компонентом кашлевой рефлекторной дуги являются кашлевые рецепторы (КР), возбуждение которых чаще всего запускает кашлевой механизм. Существуют две основные группы кашлевых рецепторов: быстро адаптирующиеся, или ирритантные (ИКР), и рецепторы немиелинизированных бронхиальных С-волокон (С-рецепторы) (табл. 6-4) [3]. Ирритантные рецепторы локализуются преимущественно в области карины и делений крупных бронхов, задней стенки глотки, трахеи и надгортанника. Кроме того, возможно атипичное расположение ИКР в наружном слуховом проходе и среднем ухе, околоносовых пазухах, диафрагме, плевре, перикарде и желудке. Реагирует данная группа рецепторов, главным образом, на термическую и механическую стимуляцию. В последние годы появились доказательства существования двух подтипов С-рецепторов, которые назвали ноцицепторами [4]. Первая группа С-рецепторов имеет связь с яремными ганглиями. Они располагаются в слизистой воздухоносных путей (гортани, трахеи, бронхов), убывая в количестве по мере разветвления бронхиального дерева.

Вторая группа ноцицепторов связана с нижними грудными нервными ганглиями и локализуется в легочной ткани. Открытие внутрилегочных ноцицепторов дало возможность объяснить происхождение кашля при интерстициальных болезнях легких. В состояние возбуждения С-рецепторы приводят химические раздражители: медиаторы воспаления, нейропептиды, изменения рН, газовые примеси в ингалированном воздухе. Следующим звеном дуги кашлевого рефлекса являются проводящие нервные пути, которые идут в составе блуждающего нерва от КР трахеобронхиального дерева и гортани, в то время как иннервация КР глотки осуществляется через языкоглоточный и тройничный нервы. Через афферентные пути импульсы от кашлевых рецепторов поступают в кашлевой центр, локализованный в продолговатом мозге

Таблица 6-4. Типы и характеристики кашлевых рецепторов

Ирритантные (быстро адаптирующиеся)

С-рецепторы

Яремные ноцицепторы

Нижние ганглионарные ноцицепторы

Преимущественная локализация

Между эпителиальными клетками глотки, гортани, трахеи, карины

Под эпителием и в артериолах главных, долевых, сегментарных бронхов

Легочный интерстиций

Скорость проведения импульса, м/с

2–25

<2

Нервные волокна

Миелинизированные

Немиелинизированные

Стимуляция

Механическая, термическая, лимонная кислота

Брадикинин, субстанция Р, ПГЕ2, капсаицин

Брадикинин

в области nucleus tractus solitarius. Электрическая стимуляция различных медуллярных участков позволила сделать вывод, что кашлевой центр расположен диффузно и тесно связан с центрами регуляции дыхания. От кашлевого центра импульсы поступают через эфферентные нисходящие пути в передние рога спинного мозга и далее на спинальные двигательные нервы, иннервирующие диафрагму, торакальную и абдоминальную мускулатуру, участвующую в кашлевом акте. N . vagus также принимает участие в эфферентном звене кашлевого рефлекса через возвратный гортанный нерв, осуществляя иннервацию гортани и надгортанника, а с другой стороны стимулируя спазм гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева.

type: dkli00123

МЕХАНИКА КАШЛЯ

Кашлевой акт состоит из трех фаз: инспираторной, компрессионной и экспираторной. Во время первой фазы кашля происходит вдох, благодаря которому в дальнейшем формируется достаточный экспираторный поток. Затем на 0,2 с происходит закрытие надгортанника с одновременным сокращением экспираторных мышц, в результате чего происходит резкое повышение внутригрудного давления до 300 мм. рт.ст. Данная фаза необходима для динамической компрессии центральных воздухоносных путей (ВП) и создания высокой пиковой скорости экспираторного воздушного потока, которая в первое мгновение после открытия надгортанника достигает 11 л/с, а затем падает по мере опорожнения легких в среднем до 3 - 4 л/с. Динамическое сужение ВП высоким интраторакальным давлением и спазмом гладкой мускулатуры бронхов в экспираторную фазу играет очень важную роль в эффективности кашля. Благодаря уменьшению площади ВП, линейная скорость воздушного потока возрастает до 25 раз и достигает при сильном кашле 280 м/с, приближаясь к скорости звука. Уже при скорости 25 м/с кусочки бронхиального секрета или инородные частицы отрываются от слизистой оболочки и увлекаются экспираторным потоком. Снижение эффективности кашля, т.е. способности эвакуировать патологическое бронхиальное содержимое, может быть обусловлено либо нарушением механики кашля, либо изменением реологических свойств мокроты в сторону увеличения ее вязкости и адгезивности. В свою очередь полноценный кашлевой акт определяется целым рядом факторов: удовлетворительным состоянием дыхательной мускулатуры, сохраненной эластической отдачей легочной ткани, проходимостью дистальных отделов дыхательных путей, адекватной иннервацией всех звеньев кашлевой рефлекторной дуги. Нарушение хотя бы одного из данных условий приводит к уменьшению эффективности кашля [5].

type: dkli00124

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ КАШЛЯ

При научных исследованиях, а также в случаях экспертизы важным бывает проведение оценки частоты и интенсивности кашля. Методы оценки кашля делятся на субъективные и объективные. Первые включают в себя визуальную аналоговую шкалу, балльную оценку кашля пациентом, ведение кашлевого дневника и заполнение специализированного опросника по влиянию кашля на качество жизни. Визуальная аналоговая шкала для кашля строится по аналогии со шкалой Борга, на которой пациент самостоятельно отмечает степень выраженности кашля на отрезке от 0 до 10 баллов. В кашлевом дневнике больной, а в случае ребенка - родитель фиксирует эпизоды и серии кашлевых толчков. При балльной оценке кашля применяются в основном 4- и 6-балльная шкалы (табл. 6-5), где каждому баллу соответствует описание кашля по его силе и частоте.

В качестве опросника по оценке влияния кашля на качество жизни чаще всего используется Leicester Cough Questionnaire, содержащий 19 вопросов с 7 вариантами ответов [6]. Среди объективных методов оценки кашля наибольшее распространение получило 24-часовое мониторирование кашлевых толчков при помощи портативных устройств, фиксирующих электромиографические импульсы от диафрагмы во время кашля с одновременной записью звукового спектра и последующей компьютерной обработкой [7].

Таблица 6-5. Шестибалльная шкала оценки дневного и ночного кашля

Балл

Дневной кашель

Ночной кашель

0

Нет кашля

Нет кашля

1

Единичные кашлевые толчки

Кашель, не прерывающий сон

2

Редкий кашель в течение дня

Кашель, прерывающий сон не чаще 2 раз за ночь

3

Частый кашель, не влияющий на дневную активность

Кашель, приводящий к прерыванию сна больше 2 раз за ночь

4

Частый кашель, снижающий дневную активность

Частое прерывание сна из-за кашля

5

Тяжелый кашель, невозможность вести обычную активность

Кашель, не дающий возможности уснуть

type: dkli00125

ПРОВОКАЦИОННЫЕ КАШЛЕВЫЕ ТЕСТЫ

В ряде случаев, особенно для изучения противокашлевых механизмов лекарственных средств, используются методы оценки чувствительности кашлевых рецепторов путем ингаляции провоцирующих кашель агентов. В их качестве обычно используются экстракт красного перца - капсаицин, лимонная кислота или гипотонический раствор хлорида натрия. Кашлевой порог рассчитывают по минимальной дозе, способной вызвать 2 или 5 кашлевых толчков (КТ) [8]. В норме кашлевой порог, индуцирующий 2 КТ, составляет 10 мкМ, а 5 КТ - 30 мкМ капсаицина. В случае острых заболеваний, сопровождающихся кашлем вследствие возбуждения кашлевых рецепторов, кашлевой порог, как правило, снижается. Женщины имеют более низкий кашлевой порог, чем мужчины, чем, вероятно, объясняется более широкая распространенность кашля среди женщин.

type: dkli00126

КЛАССИФИКАЦИЯ

Традиционно кашель классифицируют в зависимости от его длительности и экспекторации.

В настоящее время большинство исследователей проблемы кашля выделяют три варианта: острый кашель (продолжительностью до 3 нед), подострый (длящийся 4 - 8 нед) и хронический, сохраняющийся больше 8-недельного срока [9] (табл. 6-6). По экспекторации кашель делится на продуктивный и непродуктивный (сухой). Такая классификация весьма условна, так как основывается на субъективной оценке пациентом. Например, длительно кашляющие курящие больные склонны игнорировать не только выделение мокроты, но и сам кашель, считая его естественным спутником своей привычки. Наоборот, молодые эмоциональные женщины нередко драматизируют картину кашля, описывая его как интенсивный и продуктивный, в то время как объективные методы диагностики не подтверждают присутствия патологического секрета в воздухоносных путях. Разумеется, на разных стадиях одного заболевания кашель может быть как сухим, так и продуктивным, кроме того, всякий хронический кашель проходит через стадию острого и подострого. Тем не менее, приведенная классификация удобна с практической точки зрения, поскольку позволяет врачу ориентироваться на наиболее вероятные причины различных вариантов кашля.