Чтение онлайн

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель туберкулеза, открытый в 1882 г. Р. Кохом, относится к классу Schizomycetes, порядку Actinomicetales, семейству Mycobacteriaceae, роду Myco bacterium.

Большинство видов микобактерий - сапрофитные микроорганизмы. Группа облигатных паразитов среди микобактерий представлена пятью видами, которые образуют группу Mycobacterium tuberculosis complex:

– -- M. tuberculosis humanus - человеческий тип, вызывающий 80 - 85% всех заболеваний туберкулезом у людей;

– -- M. tuberculosis bovines - бычий тип, вызывающий 10 - 15% всех заболеваний у людей (исходно устойчивый к пиразинамиду);

– -- M. tuberculosis bovines BCG - вакцинный штамм;

– -- М. tuberculosis africanus - африканский тип, вызывающий до 90% заболеваний у жителей Южной Африки;

– -- M. tuberculosis microti - мышиный тип, вызывающий заболевание у человека (в редких случаях) и полевых мышей [11].

Основные видовые признаки микобактерий туберкулеза (МБТ) - патогенность и вирулентность [3].

Патогенность - способность возбудителя жить и размножаться в тканях живого организма, вызывая ответные морфологические и приводящие к развитию туберкулеза реакции.

Вирулентность - интенсивность размножения микобактерий, способность вызывать специфическое поражение тканей и формировать специфический иммунитет. Вирулентные МБТ безудержно размножаются в организме чувствительных видов животных (морских свинок) и неизбежно приводят к их гибели. Слабовирулентные МБТ, в частности M. tuberculosis bovines BCG, вызывают в тканях минимальные специфические реакции, быстро разрушаются и выделяются из организма, при этом вызывая его иммунологическую перестройку и формируя специфический иммунитет. Важное отличие маловирулентных МБТ от вирулентных - их отношение к фагоцитозу макрофагами макроорганизма. Макрофаги захватывают и разрушают маловирулентные МБТ. Очаги, вызванные этими микобактериями, рассасываются. Вирулентные МБТ после фагоцитоза размножаются в макрофагах и могут вызвать их гибель. Возникший туберкулезный очаг прогрессирует.

Отличительное свойство МБТ - кислотоустойчивость, дающая им способность сохранять окраску при интенсивном обесцвечивании кислотами, щелочами и спиртом, что обусловлено высоким содержанием в микобактериальной клеточной стенке миколевой кислоты (С₈₈Н₁₇₆О₄), липидов и восков.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ МБТ

По классификации ВОЗ (1998), различают следующие группы МБТ:

– -- монорезистентные - устойчивые к воздействию одного противотуберкулезного препарата;

– -- полирезистентные - устойчивые к воздействию двух и более противотуберкулезных препаратов, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;

– -- множественно-лекарственно-резистентные - устойчивые как минимум к сочетанию изониазида и рифампицина.

По отечественной классификации МБТ делят на 4 группы:

– -- I - чувствительные ко всем противотуберкулезным препаратам;

– -- II - монорезистентные (устойчивые к одному противотуберкулезному препарату);

– -- III - полирезистентные (устойчивые к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина);

– -- IV - множественные лекарственно-устойчивые (МЛУ) (устойчивые как минимум к изониазиду и рифампицину), которые подразделяют на две подгруппы:

– -----IVа - МЛУ к изониазиду и рифампицину, а также к другим основным противотуберкулезным препаратам (пиразинамид, этамбутол или стрептомицин);

– -----IVб - МЛУ к изониазиду и рифампицину, а также к другим основным и резервным противотуберкулезным препаратам (канамицин, этионамид, циклосерин, аминосалициловая кислота или фторхинолоны) [3].

Лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам - одно из самых значимых проявлений приобретенной изменчивости МБТ [11]. Разделение МЛУ микобактерий туберкулеза на две подгруппы имеет большое клиническое значение. У больных, у которых туберкулез вызван МБТ, относящимися к группе IVа, клинический прогноз лучше, так как они подлежат лечению резервными противотуберкулезными препаратами. У больных, у которых туберкулез вызван МБТ IVб группы, клинический прогноз хуже, поскольку в этом случае ограничена возможность использования резервных противотуберкулезных препаратов.

К настоящему времени изучены практически все гены МБТ, контролирующие лекарственную устойчивость к противотуберкулезным препаратам; эти данные представлены в табл. 7-18.

Таблица 7-18. Мутации в генах, с которыми связана лекарственная устойчивость МБТ

Препарат

Ген

Продукт гена

Частота, %

Рифампицин

rpoB

– Субъединица РНК-полимеразы

>95

Изониазид

katG

Каталаза-пероксидаза

>70

acpM

Ацетилированный белок-носитель

10

kasA

Синтетаза

5

inhA

Иноилредуктаза

15

Этионамид

inhA

Иноилредуктаза

>70

Пиразинамид

pncA

Пиразинамидаза

>90

Стрептомицин

rpsL

12-субъединица рибосомальный протеин

>90

rrs

16-субъединица (S) рРНК

<10

Канамицин

rrs

16-субъединица (S) рРНК

>90

Этамбутол

embВ

Арабинозилтрансфераза

90

Фторхинолоны

gyrА

А-субъединица ДНК-гиразы

80

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Классификация туберкулеза пересмотрена на VII Российском съезде фтизиатров в 2003 г. и закреплена Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации МЗ РФ 109 от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» [13].