Чтение онлайн

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА ТУБЕРКУЛЕЗА

Диагноз туберкулеза формулируют в следующей очередности:

– -- клиническая форма туберкулеза;

– -- локализация и протяженность туберкулезного процесса;

– -- фаза развития туберкулезного процесса;

– -- бактериовыделение (МБТ+ или МБТ - );

– -- лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам;

– -- имеющиеся осложнения;

– -- сопутствующие заболевания.

Во время лечения и наблюдения за больным периодически осуществляют пересмотр диагноза с учетом динамики заболевания. Изменять в диагнозе форму туберкулеза рекомендовано лишь по окончании основного курса лечения, а уточнять фазу заболевания можно на любом этапе ведения больного.

ЛЕЧЕНИЕ

Химиотерапия туберкулеза - специфическое этиотропное лечение больных с применением оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, цель которого - уничтожить или подавить размножение микобактериальной популяции. Подавление размножения или уничтожение МБТ запускает адаптационные механизмы, направленные на активацию репаративных процессов и создание в организме больного условий для излечения [12].

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Применение противотуберкулезных препаратов вызывает гибель или подавление размножения МБТ в организме больного человека.

Специфические лекарственные средства можно разделить на синтетические химиопрепараты, действующие только на МБТ (препараты группы гидразида изоникотиновой кислоты - ГИНК, пиразинамид, тиамиды, аминосалициловая кислота и этамбутол), и антибиотики с широким спектром антимикробного действия (аминогликозиды, полипептиды, рифамицины, циклосерин и фторхинолоны).

В клинической практике специфические лекарства делят также на основные и резервные противотуберкулезные препараты. Основные противотуберкулезные препараты применяют у впервые выявленных больных туберкулезом до получения данных микробиологического исследования лекарственной чувствительности МБТ. Это наиболее эффективные противотуберкулезные препараты, обладающие бактерицидным воздействием и почти не вызывающие побочных реакций при длительном применении. К основным противотуберкулезным препаратам относят:

– -- препараты группы ГИНК (изониазид, фтивазид, метазид);

– -- препараты группы рифамицинов (рифампицин и рифабутин);

– -- пиразинамид;

– -- этамбутол;

– -- стрептомицин.

Резервные противотуберкулезные препараты применяются при лекарственной устойчивости МБТ к основным препаратам или при развитии неустранимых побочных реакций. Эти лекарства обладают бактериостатическим действием. К резервным противотуберкулезным препаратам относят:

– -- препараты группы тиамидов (этионамид и протионамид);

– -- препараты группы аминогликозидов (канамицин и амикацин);

– -- препарат группы полипептидов (капреомицин);

– -- циклосерин;

– -- аминосалициловую кислоту;

– -- препараты группы фторхинолонов (ломефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин).

Перед назначением химиотерапии необходимо решить ряд вопросов:

– -- определить наличие и достоверность показаний к применению противотуберкулезных препаратов и соответствующего режима химиотерапии;

– -- выбрать наиболее рациональную организационную форму химиотерапии (в амбулаторных, стационарных или санаторных условиях);

– -- определить наиболее приемлемый и эффективный режим химиотерапии в конкретных условиях (переносимость противотуберкулезных препаратов и чувствительность к ним возбудителя);

– -- обеспечить безусловный контролируемый прием больным назначенной комбинации противотуберкулезных препаратов до окончания лечения (как в стационарных, так и в амбулаторных условиях);

– -- организовать диспансерное наблюдение за больным, периодически обследовать его, чтобы контролировать эффективность лечения и оценивать его результаты;

– -- выбрать наиболее рациональные методы и оптимальные сроки обследования больного.

Эти и другие вопросы, связанные с химиотерапией, врач решает индивидуально. В тех случаях, когда терапевтический эффект недостаточен, обследование призвано установить причину неудачи и выбрать другую лечебную тактику: изменить методику или организационную форму химиотерапии, назначить дополнительные медикаменты, использовать другие методы лечения (коллапсотерапия, хирургическое лечение и т.д.). Выбор наиболее целесообразного решения зависит от особенностей туберкулезного процесса и его динамики, а также от возможностей, которыми располагает врач [7, 8].

В связи с необходимостью химиотерапии у всех больных туберкулезом, а также различием в методиках для разных групп больных общее признание получило выделение следующих режимов химиотерапии (табл. 7-19).

Таблица 7-19. Стандартные режимы химиотерапии [13]

Режим

Интенсивная фаза терапии

Фаза продолжения терапии

I

2 мес HRZE или HRZS

4 мес HR или H3R36 мес HE

IIа

2 мес HRZES + 1 мес HRZE

5 мес HRE или 5 мес H3R3E3

IIб

3 мес HRZEK[Cap]Fq[Pt]

В соответствии с режимами I, IIа или IV в зависимости от данных лекарственной чувствительности МБТ

III

2 мес HRZE

4 мес HR или H3R36 мес HE

IV

Минимум пять препаратов, к которым сохранена чувствительность МБТ:6 мес ZEPtK/CapFq[Cs][Pas]

Минимум три препарата, к которым сохранена чувствительность МБТ:12 мес EPtFq[Cs][Pas]

Примечания. H - изониазид; R - рифампицин; Z - пиразинамид; E - этамбутол; S - стрептомицин; K - канамицин; Cap - капреомицин; Fq - фторхинолон; Pt - протионамид; Cs - циклосерин; Pas - ПАСК.

В квадратных скобках указаны препараты, назначение которых зависит от лекарственной чувствительности МБТ, выявляемой в процессе химиотерапии. H3R3 и H3R3E3 - прием препаратов интермиттирующим методом 3 раза в неделю.

РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ

Режим химиотерапии - выбор оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, доз, путей введения, ритма применения (ежедневно или интермиттирующим методом) и продолжительности. Режим дозирования определяют с учетом:

– -- эпидемической опасности больного (обнаружение МБТ в мокроте методом микроскопии и посева на питательные среды);

– -- характера заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение);

– -- распространенности и тяжести специфического процесса;