Чтение онлайн

Алгоритм лечения острого абсцесса и гангрены легкого включает три этапа: интенсивную терапию (до 2 нед), консервативное лечение (4 - 6 нед), реабилитацию [40 - 44].

При поступлении больных в стационар проводится интенсивная терапия, которая включает восстановление основных гемодинамических параметров, стабилизацию гемодинамики, плазмацитоферез, парентеральную антибактериальную терапию, дренирование гнойников в легком, плевральной полости, грудной стенке, коррекцию волемических, электролитных, реологических нарушений, кислотно-щелочного равновесия, устранение тканевой гипоксии, экстракорпоральную иммунокоррекцию.

Важнейшим условием эффективности лечения является определение программы антибактериальной терапии. При поступлении осуществляется эмпирическая, а затем этиотропная антибактериальная терапия (табл. 7-16) [37].

Эффективность антибактериальной терапии при локальном микротромбозе, ориентировочным тестом которого является тромбинемия, достигается благодаря сочетанию антибактериальной и противотромботической терапии, включающей введение низкомолекулярных гепаринов.

Таблица 7-16. Эмпирическая антибактериальная терапия при остром абсцессе и гангрене легкого

Вероятныйвозбудитель

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Анаэробы

Enterobacteriaceae

«Защищенные пенициллины»

Цефоперазон/сульбактам

Карбапенемы

Фторхинолоны + метронидазол

Линкозамиды + аминогликозиды II–III поколений

Pseudomonas aeruginosa

Аминогликозиды II–III поколений + цефалоспорины III–IV поколений с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон, цефепим)

Карбапенемы с антисинегнойной активностью (имипенем/целастатин, меропенем) + фторхинолоны с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин)

Staphylococcus aureus

(сепсис инъекционный,

катетеризационный,

у наркоманов)

Оксациллин, цефазолин

Ванкомицин, линезолид

Эффективность антибактериальной терапии при ДВС-синдроме, который проявляется коагуляционной тромбинемией, активацией агрегации тромбоцитов, обеспечивается за счет сочетания антибактериальной терапии с антитромбиновым и антикоагулянтным воздействием.

Для деблокирования микроциркуляции у больных с острым абсцессом и гангреной легких разработаны три варианта криоплазменно-антиферментного комплекса (табл. 7-17).

Таблица 7-17. Варианты криоплазменно-антиферментного комплекса при лечении острого абсцесса и гангрены легких

Варианты

Показания

I

Большие дозы свежезамороженной плазмы (600–800 мл), малые или средние дозы гепарина (до 20 000 ЕД).Дополнительное введение больших доз ингибиторов протеаз

• Прогрессирование деструкции легкого без бурной клинической картины• Умеренные геморрагии, выраженное истощениепротивосвертывающих факторов• Резкий дефицит антитромбина III, активаторовфибринолиза• Увеличение ХII-а калликреинзависимого фибринолиза• Гиперкоагуляция• Разнонаправленные сдвиги в различных тестах

• Резкое прогрессирование деструкции легкого

II

Умеренные дозы свежезамороженной плазмы (300–450 мл) и большие дозы гепарина (30 000 ЕД и более)

• Появление множественных затемнений в легких с образованием мелких полостей• Образование абсцесса с секвестрацией• Умеренное истощение противосвертывающих факторов• Дефицит антитромбина III, активаторов фибринолиза• Гиперкоагуляция

III

Свежезамороженная плазма (300–1000 мл) с малыми или средними дозами гепарина (20 000 ЕД) и большими дозами ингибиторов протеаз (100 000–200 000 ЕД в течение 3–6 дней)

• Бурное прогрессирование клинической картины• Перифокальная инфильтрация с распространением процесса, дальнейшей деструкцией, некрозом легкого• Геморрагический синдром• Превалирование гиперфибринолиза, гипокоагуляция• Увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов

Комплексное лечение больных с тяжелыми формами абсцессов и гангрены легких с применением плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии позволяет улучшить исходы лечения, уменьшить необходимость применения оперативных вмешательств, время пребывания больных в стационаре.

Адекватная инфузионная терапия у гнойно-септических больных во многом определяет исход заболевания [45]. Основу инфузионной терапии, которую проводят с учетом показателей электролитного и кислотно-основного баланса, составляют растворы кристаллоидов. При тяжелой анемии, высоком тромбоцитозе, агрегационной активности тромбоцитов, гиперкоагуляции показаны инфузии гидроксиэтилкрахмала, который модифицирует взаимодействие поверхности клеток с белками плазмы, оказывая протекторное действие - от 0,5 до 20,0 мл/кг. В ситуациях, когда уровень D-димера превышает 3,6 мг/л, количество тромбоцитов ниже 100x10⁹/л, индуцированная агрегационная активность тромбоцитов не достигает 25%, показано назначение криоплазмы и гепарина.

Определенную роль в лечении острых гнойных деструкций легких имеет специфическая иммунотерапия (антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма).

Эвакуацию гнойного содержимого из гнойных полостей осуществляют различными методами. Не потеряли своей актуальности постуральный дренаж, фибробронхоскопия. Новые возможности лечебной бронхоскопии открывает видеоэндоскопическая технология. Оказать локальное воздействие на полость абсцесса позволяет транстрахеальная селективная катетеризация ее через дренирующий бронх с последующей санацией (рис. 7-13 - 7-15).

Введение катетера в бронхиальное дерево осуществляют различными путями: через микротрахеостому, трансназально [46 - 48].

При выраженном гнойном дренажном бронхите целесообразно применение комплексной санационной фибробронхоскопии, включающей предварительную санацию слизистой оболочки главных, долевых, сегментарных бронхов, дополнительную анестезию бронхиального дерева, посегментарную и субсегментарную санацию бронхиального дерева, в том числе проточную санацию через катетер растворами антисептиков (100 - 1500 мл).

При наличии сращений между париетальной и висцеральной плеврой эффективно чресторакальное дренирование полости абсцесса по Сельдингеру или по Мональди.

При дыхательной недостаточности методы респираторной поддержки применяются в определенной последовательности: дозируемая, контролируемая оксигенация - вспомогательная вентиляция с постоянным положительным давлением в дыхательных путях при спонтанном дыхании - неинвазивная масочная вентиляция - ИВЛ - принудительная, управляемая, контролируемая с поддержкой по