Чтение онлайн

Некоторые авторы отмечают особенности течения микобактериозов, вызванных отдельными НТМБ [16, 29, 32].

Mас вызывают заболевания легких, начинающееся с повышения температуры тела и кровохарканья. Лишь в единичных случаях микобактериоз протекает без интоксикации. Рентгенологически у больных определяют односторонние или двусторонние верхушечные инфильтративные изменения, участки фиброза, казеозные очаги, тонкостенные полости распада в легких. Несмотря на частое формирование полостей деструкции, бронхогенная диссеминация происходит редко.

Значительное учащение случаев инфекции Mас связывают с эпидемией СПИДа. Наиболее характерные клинические признаки микобактериоза у больных СПИДом - лихорадка, значительное снижение массы тела, анемия и диарея. Возможно поражение почти всех органов и систем, причем чаще всего страдают желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), костный мозг, лимфатические узлы, печень и селезенка, реже - легкие. Присоединение инфекции Mас часто приводит к смертельному исходу у больных СПИДом, при этом продолжительность жизни составляет в среднем 107 дней против 275 дней у больных, не инфицированных Mас [29]. У больных СПИДом выделение НТМБ из любого источника (независимо от числа колоний и культур) следует расценивать как клинически значимое и дающее основания диагностировать микобактериоз и назначить лечение [15].

М. kansasii вызывают хронические заболевания легких, напоминающие по клинической картине классический туберкулез, с вовлечением верхних долей легкого и деструкцией легочной ткани. М. xenopi часто вызывают заболевания легких, которые могут иметь острое, подострое и хроническое течение. Внелегочная локализация процесса и диссеминированные поражения встречаются крайне редко. М. scrofulaceum наиболее часто приводят к развитию шейных лимфаденитов у детей в возрасте до 5 лет. М. m a lm ое ns е вызывает хронические заболевания легких.

М. fortuitum- complex вызывает наибольшее число заболеваний, связанных с быстрорастущими НТМБ. Сюда входят генерализованные диссеминированные процессы, заболевания легких, кожные и послеоперационные инфекции.

ДИАГНОСТИКА

Наличие в анамнезе у больного факторов риска, предрасполагающих к заболеванию микобактериозами легких (хронические заболевания бронхолегочной системы, перенесенный туберкулез, длительный производственный контакт с каменноугольной пылью, сельскохозяйственными животными и птицей), может помочь в постановке правильного диагноза.

Как туберкулез, так и неспецифические заболевания легких приводят к существенным нарушениям местного иммунитета - снижению функциональной активности макрофагов, плазматических клеток, синтеза IgА, что способствует развитию инфекции НТМБ [15].

Несмотря на то что заболевания легких могут возникать и у здоровых лиц, большинство больных с прогрессирующим течением микобактериозов имеют в анамнезе различные заболевания легких, обеспечивающие благоприятные условия для колонизации респираторного тракта и дальнейшего развития микобактериоза. Диагноз микобактериоза легких устанавливают при условии выделения культуры НТМБ и наличии специфической клинической симптоматики [15, 23, 29].

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Окраску и микроскопию мазков для поиска НТМБ проводят по тем же правилам, что и для обнаружения МБТ. Обе окраски (по Цилю - Нильсену и люминесцентными красителями) эффективны при поиске НТМБ.

Бактериологическая диагностика - единственный достоверный метод для проведения дифференциальной диагностики между микобактериозами и туберкулезом [15, 23]. Для выделения НТМБ клинические образцы высевают на яичные питательные среды Левенштейна - Йенсена или агаровые питательные среды. При использовании культурального метода положительный результат можно получить через несколько недель или месяцев [15].

Современный радиометрический метод позволяет сократить время, необходимое для выявления НТМБ, до 7 - 14 дней [5, 15, 23]. При обнаружении НТМБ необходимо быстро определить видовую принадлежность микроорганизма. В настоящее время для видовой идентификации используют коммерческие наборы для ДНК-зондирования. Они рассчитаны на идентификацию наиболее часто встречающихся видов НТМБ: M . avium -со m рlех, М. kansasii и М. gordonae. Для выполнения ДНК-пробы требуется всего несколько часов, поэтому этот метод стал рутинным в диагностических лабораториях США и многих стран Европы [15].

ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Рентгенологическая картина не позволяет дифференцировать поражения легких, вызванные НТМБ, от поражений, вызванных МБТ. В то же время встречающиеся у некоторых (15 - 20%) больных одиночные гигантские каверны с тонкой стенкой, незначительной инфильтрацией и отсутствием бронхогенной диссеминации могут наводить на мысль о микобактериозе легких. При микобактериозах редко наблюдают обширное распространение поражения в окружающие ткани, грубые плевральные изменения соответственно локализации поражения. Иногда НТМБ могут вызывать образование солитарных узлов в легких. Выпот в плевральную полость возникает редко [23].

Новейшие исследования с помощью КТ показали, что у 90% больных микобактериозами, вызванными Mас, нет каверн в средних и нижних отделах легких, но возникают множественные локальные бронхоэктазы, гроздеподобные и мелкие отдельные кисты, похожие на вздутые дольки паренхимы.

Существует следующая классификация поражений легких при заболеваниях, вызванных Mас [30]:

– -- I тип - свежая солитарная каверна, обычно тонкостенная, с инфильтрацией или казеозными изменениями (51%);

– -- II тип - склеротически-измененные каверны или каверны со склерозированными стенками, которые не отличаются от туберкулезных каверн (44%);

– -- III тип - каверны с фиброзно-кавернозными изменениями, также недифференцируемые от туберкулезных (5%).

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Проба Манту с 2 ТЕ ППД мало способствует диагностике микобактериоза. Однако если при деструктивном поражении легких с образованием каверны и положительными результатами микроскопии мокроты туберкулиновая проба дает отрицательный результат, то с большой степенью вероятности можно говорить о микобактериозе легких.

Как видно из вышеизложенного, трудности диагностики микобактериозов легких заключаются в том, что клинико-рентгенологическая и гистологическая характеристики сходны с таковыми при туберкулезе. Главным критерием при постановке диагноза микобактериоза считают выделение культуры НТМБ и ее идентификацию.

Американское торакальное общество предложило следующие диагностические критерии микобактериоза легких [19]:

– -- наличие на рентгенограмме грудной клетки инфильтрата, этиологию которого не удалось установить с помощью клинических и лабораторных исследований;

– -- повторное массивное выделение одного и того же вида микобактерий при отсутствии других патогенных микробов;

– -- выделение микобактерий из закрытого очага, проба из которого получена в стерильных условиях (абсцесс, биопсия и операционный материал).