Чтение онлайн

+

+

Запах изо рта, слюнотечение

–

–

–

+++

–

+++

+++

Флора, вызывающая воспаление

Стрептококки Стафилококки

Стрептококки Стафилококки

Стрептококки Стафилококки

Спирохеты+ веретеноклеточные палочки

Стрептококки Стафилококки

Тризм,

боль при глотании

–

+

–

++

–

++

+

++++

–

++

–

+/–

+++

++++

Эмпирический подход к антибиотикотерапии стрептококковых заболеваний глотки является определяющим. Ввиду высокой чувствительности БГСА к бета-лактамам препаратом I ряда (выбора) является пенициллин (феноксиметилпенициллин). В последнее время эффективным оказывается использование аминозащищенных пенициллинов (амоксициллин - клавуланат). Реже применяют оральные цефалоспорины. У пациентов с аллергией на бета-лактамы следует применять макролиды или линкозамиды. Для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс антибактериальной терапии (исключение составляет азитромицин, который применяется в течение 5 дней).

Ангины при заболеваниях крови требуют специфического лечения (переливание крови, пентоксил, присыпка резко болезненных язв порошком анестезина -

при агранулоцитарной ангине). При моноцитарной - лечение симптоматическое: 5% раствор аскорбиновой кислоты, уход за полостью рта. В обоих случаях необходима консультация гематолога.

При язвенно-пленчатой ангине Симановского - Венсана лечение заключается в полоскании горла и полости рта дезинфицирующими растворами, назначении системных антибактериальных препаратов.

У больных ангиной могут наблюдаться осложнения: паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс, парафарингит и др. Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс имеют сходную симптоматику. Она включает сильную лихорадку, преобладание односторонних болей в ротоглотке, резко усиливающихся при глотании; повышенную саливацию, затруднение и болезненность при открывании рта, односторонние отеки, гиперемию мягкого неба, отек небной дужки на стороне поражения, а также смещение к центру пораженной миндалины и асимметрию язычка. Лечение данных осложнений требует назначения системных антибиотиков. Используются, как правило, парентеральные пути введения цефалоспоринов II - III поколения. При развитии абсцесса необходимо его вскрытие (рис. 8-63; рис. 8-64).

path: pictures/0863.png

Рис. 8-63. Паратонзиллярный абсцесс (указан стрелкой).

path: pictures/0864.png

Рис. 8-64. Вскрытие паратонзиллярного абсцесса.

Кроме осложнений при ангине могут возникать метатонзиллярные заболевания: ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит и полиартрит, холецистохолангит. При современных рациональных способах лечения больных ангиной ревматизма и полиартрита удается избежать, но могут наблюдаться другие метатонзиллярные болезни, такие, как гломерулонефрит (у 0,8% при первичной ангине и у 3,0% при повторной форме заболевания). Миокардит развивается при первичной ангине в первые дни периода реконвалесценции, а при повторной - с первых дней болезни. Развитие гломерулонефрита соответствует времени формирования аутоиммунных (против тканей почек) и иммунопатологических факторов на 5 - 6-е сутки нормальной температуры тела (8 - 10-е сутки заболевания).

ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ

Этиологический фактор в развитии хронического тонзиллита - возбудители инфекции, среди которых выявляются бактерии, вирусы, грибы. В частности, бета-гемолитический стрептококк группы А встречается у детей примерно в 30%, у взрослых в 10 - 15% случаев. Часто выявляются S . aureus , H . influenzae , M . catarrhalis , N . gonorrheae , C . haemolyticum , M . pneumoniae , C . pneumoniae , Toxoplasma, анаэробы, аденовирусы, цитомегаловирусы, вирус герпеса и др.

Определить хронический тонзиллит только как хроническое воспаление небных миндалин недостаточно, поскольку проявление этого заболевания, его последствия и осложнения выходят за рамки лишь местного воспалительного процесса, тем более что в период относительной ремиссии признаков хронического воспалительного процесса в самих миндалинах отметить не удается даже при гистологическом исследовании. Поэтому хронический тонзиллит можно обозначить как совокупность общих и местных проявлений инфекционно-аллергического характера, сопровождающихся ангинами. Это определение указывает на то, что при хроническом тонзиллите, создающем аллергический фон, может возникнуть любое заболевание под воздействием даже неспецифического раздражителя: нефрит, ревмокардит, полиартрит и пр.

Хронический тонзиллит подразделяется на 2 основные формы - компенсированную и декомпенсированную. Комплекс защитных механизмов организма в первом случае справляется с агрессией воспаления и создает иммунную защиту, которая препятствует частому обострению процесса. При декомпенсированной форме, помимо частых ангин, возможно развитие осложнений со стороны других органов и систем (острый и хронический тонзиллогенный сепсис, ревматизм, инфекционные артриты, приобретенные пороки сердца, заболевания мочевыделительной системы, предстательной, щитовидной железы). Первая форма тонзиллита требует консервативной терапии, вторая - хирургического лечения.

ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА

I. Жалобы и анамнез.

1. Ангины 2 - 3 раза и более в год, сопровождающиеся повышением температуры до 38 0;С и выше.

2. Беспричинная головная боль, повышение температуры до субфебрильных цифр по вечерам.

3. Несомненная связь между перенесенной ангиной и возникшим заболеванием сердца, суставов и других органов.

4. Неприятный запах изо рта, отхождение гнойных пробок.

5. Шейный лимфаденит (зачелюстные лимфатические узлы - группа глубоких передних шейных).

II. Данные осмотра.

1. Наличие спаек и рубцов между небными дужками и тканью миндалин.

2. Иногда - утолщение и гиперемия краев небных дужек.

3. Узкие устья лакун миндалин, затрудняющие отток секрета.

4. Наличие в глубине лакун гнойных беловато-серых пробок с запахом либо жидкого гнойного секрета.

5. Увеличенные, болезненные глубокие лимфатические узлы позади угла нижней челюсти.

Как правило, изменений со стороны периферической крови при хроническом тонзиллите вне обострения, т. е. без ангины, не наблюдается. В некоторых случаях диагноз хронического тонзиллита можно поставить и без характерных для него жалоб на частые ангины. Например, ангин в анамнезе нет, но данные объективного обследования свидетельствуют о наличии признаков хронического тонзиллита (местные признаки тонзиллита, о которых речь шла выше, а также изменения со стороны почек, сердца, суставов и других органов).

Пример компенсированного тонзиллита:

*ангины с температурой до 2 раз в год, иногда - реже, без каких-либо осложнений;

*ангин в анамнезе нет, но объективно выявляются признаки хронического тонзиллита: гной в лакунах, увеличение регионарных лимфатических узлов.

Пример декомпенсированного тонзиллита:

*частые ангины - три раза в год и более, протекающие тяжело (лакунарные, фолликулярные). Консервативное лечение в стадии ремиссии не приносит выздоровления, т. е. ангины продолжают беспокоить больного;