Чтение онлайн

Околоносовые пазухи - парные образования, вариабельные в своем строении, - со всех сторон окружают полость носа. Выделяют верхнечелюстные, лобные, клиновидные пазухи, клетки решетчатого лабиринта. Они выполняют защитную функцию, защищая содержимое орбиты и полости черепа, участвуя в обмене воздуха, поступающего в полость носа (рис. 8-59).

path: pictures/0859.png

Рис. 8-59. Строение полости носа и околоносовых пазух.

1 - лобная пазуха; 2 - верхнечелюстная пазуха; 3 - клетки решетчатого лабиринта

При выдохе воздушный поток попадает в полость носа через хоаны, равномерно распределяясь по всем носовым ходам. В полости носа при этом образуется повышенное давление, что обусловлено высоким сопротивлением, которое создает воздушному потоку носовой клапан, размеры которого значительно меньше просвета хоан. При этом воздух из полости носа проникает в околоносовые пазухи.

type: dkli00211

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА

Общими симптомами различных заболеваний полости носа являются затруднение носового дыхания и связанная с этим головная боль с типичной локализацией в области лба; выделения из носа, в том числе стекание содержимого по задней стенке глотки; нарушение обоняния. Данные симптомы могут быть проявлениями острого процесса (острый ринит), что чаще всего связано с вирусным поражением слизистой оболочки полости носа на фоне общей простуды, либо представляют собой совокупность признаков хронического процесса. Хронический ринит может иметь аллергическую и неаллергическую природу. В целом под ринитом понимают воспаление слизистой оболочки полости носа.

Современная классификация ринитов весьма сложна и пространна. С достаточной долей условности в зависимости от этиологических и патогенетических факторов риниты можно разделить на аллергический и неаллергический. С таким разделением связаны и особенности лечения больных.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ

Аллергический ринит (АР) - это хроническое заболевание, в основе которого лежит воспалительная IgE-опосредованная реакция, вызванная попаданием аллергенов на слизистую оболочку полости носа. АР вызывает развитие других заболеваний дыхательных путей и уха: в частности, почти в четверти случаев приводит к развитию острого и хронического отита, у трети больных способствует возникновению хронического риносинусита. У 88% больных на фоне АР развивается бронхиальная астма. В связи с этим аллергический ринит следует считать фактором риска развития бронхиальной астмы наряду с другими известными факторами риска.

В соответствии со временем аллергенного воздействия АР может быть разделен на постоянный (круглогодичный, персистирующий), сезонный (интермиттирующий) и профессиональный. Причиной постоянного (круглогодичного) АР (КАР) чаще всего служат аэроаллергены жилищ: клещи домашней пыли; домашние животные (перхоть, слюна, моча, секрет сальных и перианальных желез кошек, собак, морских свинок, лошадей); грибки; некоторые домашние растения. 2 - 30% населения имеют сенсибилизацию к кошачьим аллергенам, а в определенных социальных группах сенсибилизация к аллергенам тараканов может быть более распространенной, чем сенсибилизация к домашней пыли. Сезонный АР (САР) вызывается пыльцой различных растений, включая травы (амброзия, артемизия, паритария), березу, оливковое дерево, грецкие орехи, кипарис. Заболеваемость САР зависит от географической зоны, сезона цветения растений и местного климата.

Профессиональный АР встречается у медицинских работников (латекс, протеолитические ферменты), полиграфистов, работников деревообрабатывающей промышленности (древесные опилки), мукомольного и кондитерского производства - «ринит пекарей» (компоненты муки), у работников химической, парфюмерной и косметической промышленности.

В последнее время большое значение придается грибковой аллергии, при которой отмечаются непереносимость продуктов, содержащих дрожжи, ухудшение состояния больных во влажную погоду, при посещении сырых, плохо проветриваемых помещений, наличие очагов грибковой инфекции в организме.

Пусковым моментом АР является контакт между причинным аллергеном и слизистой оболочкой полости носа. В основном за счет дегрануляции тучных клеток это взаимодействие приводит к клинической раннефазовой реакции и запускает последующий процесс аллергического воспаления. Тяжесть заболевания и его естественное течение напрямую связаны с концентрацией аллергена в окружающей среде.

АР характеризуется наличием четырех классических симптомов: зуда, щекотания в носу, приступообразного чиханья, водянисто-слизистых выделений из носа (ринорея) и заложенности носа. Присоединяются и дополнительные симптомы, такие, как головная боль, снижение обоняния, явления конъюнктивита.

Диагноз АР обычно не вызывает сомнений, но в ряде случаев диагностика может быть весьма трудной. Большое значение имеют тщательный сбор семейного и личного аллергологического анамнеза, анализ клинических данных и предшествовавшего лечения. Должны быть выявлены возможные заболевания нижних дыхательных путей, кожные симптомы, пыльцевая и пищевая аллергия, таккак эти состояния обычно связаны с ринитом. За этим должен следовать осмотр оториноларингологом.

Важным моментом в обследовании таких больных является проведение компьютерной томографии пазух носа, позволяющей детально оценить анатомические особенности строения полости носа и околоносовых пазух, что бывает

принципиально для определения тактики ведения больных.

При подозрении на аллергическую природу заболевания необходимо проведение кожных проб (КП) со стандартизованными аллергенами. Исследование аллергенспецифических IgE сыворотки крови (отдельные аллергены или их группы) в ряде случаев является ценным диагностическим приемом, когда результат кожной пробы труден для интерпретации или недостоверен. В то время как диагноз САР обычно устанавливают, собирая подробный анамнез заболевания, для диагностики КАР могут использоваться носовые провокационные тесты.

ЛЕЧЕНИЕ

Первыми и одними из главных моментов в лечении АР являются идентификация и предупреждение контакта с причинными аллергенами. Устранение аллергенов уменьшает тяжесть аллергического заболевания и потребность в медикаментозном лечении.

Гистамин - главный медиатор, участвующий в развитии симптомов АР. Поэтому одним из главных факторов лечения является применение антигистаминных препаратов. Использование первого поколения антигистаминных препаратов (хлорфенирамин, дифенгидрамин, прометазин и триполидин) ограничено их седативным и холинергическим эффектом; кроме того, короткий период полувыведения является препятствием для использования этих препаратов в лечении АР.

Новые антигистаминные препараты (акривастин, астемизол, азеластин, цетиризин, эбастин, фексофенадин, лоратадин, мизоласгин, терфенадин) эффективны в купировании таких симптомов, как зуд, чиханье и ринорея, но они малоэффективны в плане воздействия на заложенность носа.

Второе поколение антигистаминных препаратов вызывает заметно меньше нежелательных кардиотоксических и антихолинергических эффектов, чем их предшественники из первого поколения.

Топические антигистаминные препараты

В настоящее время для местного применения производятся два антигистаминных препарата - азеластин и левокабастин. Они представляют собой эффективные и высокоспецифичные антагонисты H₁-рецепторов. Носовые спреи азеластина и левокабастина значительно уменьшают зуд и чиханье и при регулярном использовании дважды в день могут предотвратить развитие симптомов АР. В целом азеластин и левокабастин при местном введении в рекомендуемых дозах не оказывают никакого седативного эффекта.