Чтение онлайн

Топические ГКС

С момента появления беклометазона в 1973 г. применение топических ГКС является одним из главных принципов успешного лечения АР. В настоящее время список препаратов данной группы достаточно широк: будезонид, флунизолид, флуокортинбутил, флутиказона пропионат, мометазона фуроат и триамцинолона ацетонид. Обладая выраженным противовоспалительным действием, ГКС уменьшают высвобождение цитокинов и хемокинов, количество антигенпрезентирующих клеток, Т-клеток и эозинофилов в слизистой оболочке носа, а также количество тучных клеток. Регулярное профилактическое использование топических ГКС у взрослых и детей эффективно уменьшает все симптомы АР: заложенность носа, ринорею, чиханье и зуд. В настоящее время доказано, что топические ГКС более эффективны в лечении больных АР, чем системные антигистаминные топические антигистаминные препараты, и местно применяемый кромогликат натрия.

Современные формы препаратов хорошо переносятся больными и могут использоваться в качестве базисного лечения без риска развития атрофии слизистой оболочки носа. Топические ГКС иногда могут вызывать местные побочные эффекты, такие, как сухость в носу, образование корок и незначительные кровотечения, но эти местные осложнения не опасны.

Системные ГКС

Системные ГКС не относятся к препаратам первого выбора при лечении АР -

скорее, это средство «последней надежды». ГКС могут назначаться перорально или в виде депо-инъекций.

Противопоказаниями к назначению системных ГКС являются глаукома, герпетический кератит, сахарный диабет, психологическая лабильность, выраженный остеопороз, тяжелая гипертензия, туберкулез и другие хронические инфекции.

Когда другие методы лечения при САР оказываются недостаточно эффективными, на период максимальной выраженности симптомов пациенту может быть рекомендован прием системных средств. В противоположность местному лечению, системные ГКС достигают всех отделов полости носа и околоносовых пазух -

следовательно, короткие курсы лечения у пациентов с тяжелым КАР или полипозом носа также могут оказаться полезными.

Кромоны

Кромоны, используемые для лечения аллергических заболеваний, представлены динатриевой солью кромоглициевой кислоты (кромолин, ДСКК) и недокромилом натрия.

Действие этих препаратов связано с клеточной мембраной тучных клеток и/или внутриклеточными реакциями, которые развиваются после связывания аллергена с IgE. Механизм действия пока неизвестен. Предполагают, что кромоны блокируют Са²⁺-каналы мембран тучных клеток.

Эффективность ДСКК ниже, чем у антигистаминных препаратов и ГКС. Недокромил натрия лишь ненамного более эффективен и чуть быстрее развивает свое действие. Следовательно, кромоны не могут считаться препаратами выбора в лечении АР, хотя они и играют определенную роль при профилактическом лечении конъюнктивитов, а также в начальных стадиях и при легких формах ринита.

Деконгестанты (сосудосуживающие препараты)

Деконгестанты (или сосудосуживающие препараты) действуют на регуляцию тонуса симпатической системы кровеносных сосудов, активируя адренергические рецепторы и вызывая вазоконстрикцию. Из-за риска возникновения медикаментозного ринита продолжительность применения местных деконгестантов должна быть ограничена 7 - 8 днями. Короткие курсы лечения топическими деконгестантами могут применяться, чтобы уменьшить сильную заложенность носа и облегчить доставку других препаратов. Деконгестанты следует использовать с осторожностью у детей младше 1 года, потому что интервал между терапевтической и токсической дозой очень невелик. Более того, не рекомендуется назначать псевдоэфедрин маленьким детям (до 1 года) и взрослым старше 60 лет, беременным женщинами, пациентам, страдающим гипертензией, кардиопатией, гипертиреоидизмом, гипертрофией простаты, глаукомой и психическими заболеваниями, а также пациентам, использующим бета-блокаторы или ингибиторы моноаминоксидазы (МАО).

Специфическая иммунотерапия (СИТ)

Специфическая иммунотерапия (СИТ, гипосенсибилизация) - метод лечения, заключающийся во введении больным лечебных аллергенов (аллерговакцин) в постепенно возрастающих дозах до достижения поддерживающей дозы для снижения чувствительности пациентов к их повторным воздействиям.

СИТ - это единственный вид терапии, который предупреждает развитие астмы у пациентов с АР, ограничивает расширение спектра сенсибилизации, уменьшает потребность больных в лекарственных средствах и увеличивает сроки ремиссии. Доказано, что этот метод лечения эффективен как при сезонном, так и при круглогодичном АР.

Методика СИТ во многом определяется этиологией АР. Например, при бытовой сенсибилизации проводят круглогодичное, при пыльцевой - предсезонное или круглогодичное лечение аллергенами. Классическим путем их введения является подкожный. В последние годы доказана эффективность назальной и сублингвальной (с последующим проглатыванием аллергена) иммунотерапии пыльцевыми и клещевыми аллергенами у больных АР. Альтернативные пути введения предусматривают применение более высоких доз аллергенов, чем парентеральный. Оптимальная продолжительность лечения СИТ составляет 3 - 5 лет.

При неэффективности консервативных методов лечения, а также в случае смешанных форм ринита (сочетание аллергического ринита и медикаментозного, гипертрофического и др.) возможно проведение щадящих методов хирургического воздействия. В настоящее время активно применяются такие функциональные методы хирургического лечения, как лазерная коагуляция, ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин.

НЕАЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ

Среди форм хронического насморка неаллергического происхождения важное место занимает инфекционный ринит, чаще всего возникающий вследствие повторяющихся острых воспалений слизистой оболочки полости носа на фоне длительного охлаждения, нарушения нормальных анатомических взаимоотношений полости носа (искривление перегородки носа), хронического воспаления околоносовых пазух, а также излишнего загрязнения окружающей среды.

Патологоанатомические изменения при инфекционном рините касаются мерцательного эпителия: отмечается метаплазия его в плоский, значительно увеличивается количество бокаловидных клеток. В подэпителиальном слое выражена инфильтрация ткани лимфоцитарным и нейтрофильным звеном.

Жалобы больного при данной форме ринита в основном связаны с обильными выделениями слизистого или слизисто-гнойного характера; затруднение носового дыхания беспокоит их в меньшей степени и не является постоянным.

Лечение таких больных следует начинать с устранения этиологического фактора. Как правило, проводят местное консервативное лечение. При обострении процесса используют местные аэрозольные антибактериальные и противовоспалительные препараты (фузофунгин, фрамицетин сульфат и др.), возможно проведение курсов лечения с использованием топических ГКС. Используют вяжущие средства (растворы протаргола, колларгола). Эффективно проведение физиолечения.

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ РИНИТ

Особое место среди неаллергических форм хронического насморка занимает медикаментозный ринит (МР) - это патологическое состояние слизистой оболочки полости носа, возникающее вследствие применения ряда лекарственных средств, клинически характеризуется затруднением носового дыхания и психологической зависимостью от препарата (при применении сосудосуживающих средств). Другие классические симптомы ринита в виде ринореи, зуда встречаются значительно реже.

Хотя понятие «ринит» предусматривает воспалительный характер, но в основе медикаментозного ринита лежит другой механизм патогенеза, и его правильнее было бы назвать «медикаментозной вазопатией слизистой оболочки носа», в сущности которой лежит дистония нейромышечного аппарата сосудов слизистой оболочки с преобладанием парасимпатического компонента и застоя крови в расширенных кавернозных телах носовых раковин, вследствие чего происходят отек и набухание слизистой оболочки носа, что приводит к затруднению носового дыхания.