Чтение онлайн

Столь же существенные терапевтически желательные соматотропные эффекты предполагаются и у антидепрессантов, реализующих свое действие через влияние на обмен серотонина (СИОЗС и ССОЗС) [26]. Известно, что серотонин участвует в регуляции тонуса гладкой мускулатуры бронхов, способствуя развитию воспаления и бронхоспазма. Такой эффект может реализоваться как напрямую, через воздействие на серотониновые рецепторы типа 2А и 1А в гладкой мускулатуре бронхов, так и непрямым образом. В последнем случае серотонин стимулирует серотониновые рецепторы типа 3 и 7, которые располагаются в окончаниях холинергического нейрона. При этом происходит выброс ацетилхолина. Одновременно стимулируются М₃холинорецепторы и усиливается бронхоспазм (рис. 15-8).

path: pictures/1508.png

Рис. 15-8. Возможности медикаментозного воздействия на обмен серотонина в стенке бронхов (M. Cazzola, M.G. Matera, 2000).

«+» - стимуляция; « - «; - торможение; 5-HT - серотонин (5-гидрокситриптамин).

Напротив, упомянутые выше антидепрессанты, воздействуя непосредственно на выход серотонина из тромбоцита (СИОЗС) и, ускоряя обратный захват этого моноамина тромбоцитами (ССОЗС), могут способствовать купированию бронхоспазма [38].

Неблагоприятное влияние психотропных средств на систему дыхания весьма ограничено. Так, некоторые транквилизаторы - бензодиазепины (диазепам) при парентеральном введении действуют на дыхательный центр угнетающе, что особенно опасно для пациентов, страдающих ХОБЛ [7, 8]. Аналогичный эффект, хотя и значительно более слабый, оказывают некоторые традиционные антипсихотики. Так, известно, что после внутримышечного введения хлорпромазина также возможно небольшое угнетение дыхательного центра [7, 8]. Напротив, другие антипсихотики (галоперидол), а также ТЦА и ААСР не влияют на центральную регуляцию дыхания [7, 8]. Что касается СИОЗНАН, то угнетение дыхания отмечается лишь при значительной передозировке мапротилина [7, 8].

Существенным является также воздействие психофармакотерапевтических препаратов на кашлевой центр. Так, известно, что антипсихотики - производные фенотиазина (хлопромазин в больших дозах) снижают кашлевой рефлекс, что может приводить к развитию аспирационной пневмонии [7, 8].

Самостоятельное клиническое значение имеет воздействие психофармакотерапевтических средств на периферические отделы дыхательной системы. Так, в начале терапии алифатическими производными фенотиазина (хлопромазин, левомепромазин и др.), реже - другими производными фенотиазина, наблюдается затруднение носового дыхания за счет набухания слизистой оболочки носа. Кроме того, производные фенотиазина, снижая секрецию мокроты за счет антихолинергического действия, могут приводить к развитию пневмонии у ослабленных больных, длительное время находящихся на постельном режиме [7, 8].

Наконец, следует иметь в виду, что некоторые ТЦА (имипрамин, амитриптилин) в единичных случаях могут оказывать самостоятельное повреждающее действие на легочную ткань. Так, имеются эксвизитные описания поражения легких по типу альвеолитов на фоне приема имипрамина и расстройства фосфолипидного обмена в легких (острый респираторный дистресссиндром) при лечении амитриптилином [7, 8].

Психофармакотерапия у больных с легочной патологией отличается достаточно ограниченным риском взаимодействий между медикаментозными средствами (табл. 15-10).

Таблица 15-10. Взаимодействия лекарств, применяемых при лечении легочных заболеваний, с психотропными веществами

Пульмонологический препарат

Психотропный препарат

Взаимодействие

Изониазид

ТЦА

«Сырный эффект»*

Рифампин

Диазепам

Ускоренный метаболизм диазепама

Рифампин

ТЦА, ИМАО

Ускоренный метаболизм ТЦА и ИМАО

Симпатомиметики

ТЦА, ИМАО

Повышение АД

Теофиллин

Алпразолам

Снижение эффективности бензодиазепинов

Теофиллин

Клозапин

Повышение уровня теофиллина в плазме крови

Теофиллин

Флувоксамин

Повышение уровня теофиллина в плазме крови

* Впервые такое побочное действие было отмечено при одновременном применении ИМАО с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник тирозин (сыры, копчености и др.), отчего и происходит название «сырный эффект». Основным механизмом данного взаимодействия является снижение скорости инактивации симпатомиметических соединений моноаминоксидазой, что приводит к их накоплению в синапсе, к усилению стимуляции постсинаптических адренорецепторов и, в результате, к выраженным гипертензивному и сосудосуживающему действиям. Следует, однако, заметить, что ИМАО в настоящее время в России не используются.

Все же известны некоторые потенциально опасные (в большей или меньшей степени) сочетания препаратов. Так, при сочетании производных метилксантина (эуфиллин, теофиллин) и бензодиазепина может произойти незначительное увеличение АД (фармакодинамическое взаимодействие) [7, 8]. Наблюдается также ускорение биотрансформации теофиллина при совместном назначении с диазепамом (фармакокинетическое взаимодействие) [7, 8].

Известно, что фармакологические эффекты ингаляционных симпатомиметиков, применяемых при лечении БА, потенцируются ТЦА и СИОЗНАН (мапротилин) вплоть до развития токсического воздействия на сердечнососудистую систему [7, 8]. Так, показано, что при сочетании изадрина и амитриптилина возможно появление тахикардии и аритмии сердца [7, 8]. Неблагоприятные эффекты в отношении сердечнососудистой системы могут наблюдаться и при использовании периферических альфа₁адреномиметиков нафазолина и ксилометазолина на фоне приема мапротилина. При этом отмечается тахикардия, развитие гипертонических кризов [7, 8]. Общеизвестна необходимость избегать совместного назначения бетаадреномиметиков (изадрин), периферических альфаадреномиметиков (нафазолин, ксилометазолин) с ИМАО изза опасности развития гипертонических кризов, гипертермии, судорог и даже летального исхода [7, 8].

При сочетании с некоторыми СИОЗС, в частности с флувоксамином и пароксетином, отмечается клинически значимое увеличение содержания теофиллина в плазме крови с возможностью развития серьезных побочных эффектов (нарушения сердечного ритма) [7, 8].

Завершая характеристику неблагоприятных сочетаний препаратов, следует указать, что особую проблему представляют собой взаимодействия психотропных препаратов и медикаментозных средств, использующихся при лечении туберкулеза. Некоторые из таких сочетаний приводят лишь к ускорению или замедлению (через систему цитохромов) метаболизма психотропных препаратов [7, 8].

Так, рифампицин индуцирует работу цитохромов, снижает концентрацию бензодиазепинов, зопиклона, галоперидола, клозапина, кветиапина; кларитромицин - пимозида; эритромицин - зопиклона, оланзапина; изониниазид - бензодиазепинов; ципрофлоксацин - клозапина. Напротив, эритромицин ингибирует цитохромы, что приводит к увеличению концентрации клозапина и кветиапина, ципрофлоксацин - оланзапина. В последней ситуации теоретически возможно развитие токсических эффектов психотропных препаратов, а также развитие жизнеопасных аритмий. Соответственно, рекомендуют избегать одновременного назначения кларитромицина с пимозидом и флуоксетином, а также левофлоксацина с кветиапином.

Завершая обзор проблем, связанных с наличием у больных с легочной патологией психических расстройств, следует указать на необходимость дальнейшего изучения рассмотренной тематики, причем на первый план выступают задачи клинического исследования психической патологии, наблюдающейся у пациентов практически со всеми заболеваниями легких, исключая, быть может, БА.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Абросимов В.Н. Гипервентиляционный синдром в клинике практического врача Рязань 2001.