Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
type: dkli00455
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИВЛ
Показания к ИВЛ
1. Апноэ или угроза остановки дыхания.
2. Обострение ХОБЛ*: одышка, тахипноэ, острый респираторный ацидоз (гиперкапния и снижение артериального pH), плюс, как минимум, один из признаков:
– -- Острая нестабильность гемодинамики.
– -- Нарушение ментального статуса или сохраняющееся у пациента отсутствие кооперации.
– -- Неспособность защиты нижних дыхательных путей от аспирации.
– -- Обильный и очень вязкий секрет.
– -- Патология лица или верхних дыхательных путей, которая служит препятствием к проведению неинвазивной вентиляции легких (НВЛ).
– -- Прогрессирующий респираторный ацидоз, несмотря на проводимую интенсивную терапию, в т.ч. и НВЛ.
3. Острая вентиляционная ДН при нейромышечных заболеваниях, при наличии одного из следующих признаков:
– -- Острый респираторный ацидоз (гиперкапния и снижение артериального pH).
– -- Прогрессирующее снижение ЖЕЛ менее 10 - 15 мл/кг.
– -- Прогрессирующее снижение максимального инспираторного давления до 20 - 30 см вод.ст.
4. Острая гипоксемическая ДН: тахипноэ, респираторный дистресс и персистирующая гипоксемия, несмотря на назначение кислорода с высокой FiО<sub>2</sub> через высокопоточные системы, или наличие одного из следующих признаков:
– -- Острая нестабильность гемодинамики.
– -- Нарушение ментального статуса или сохраняющееся у пациента отсутствие кооперации.
– -- Неспособность защиты нижних дыхательных путей.
5. Необходимость эндотрахеальной интубации для поддержания проходимости или защиты дыхательных путей.
*<sup> </sup>Те же показания при тяжёлом обострении БА, если респираторный ацидоз и обструкция дыхательных путей ухудшаются, несмотря на проведение интенсивной терапии.
При отсутствии вышеперечисленных состояний экстренная интубация трахеи и ИВЛ не являются необходимыми в следующих ситуациях, пока не были использованы другие виды терапии:
– -- Одышка; острый респираторный дистресс.
– -- Обострение ХОБЛ.
– -- Тяжелое обострение БА.
– -- Острая гипоксемическая ДН у иммунокомпетентного пациента.
– -- Гипоксемия является изолированной находкой.
– -- Травматическое повреждение головного мозга.
– -- Окончатый перелом ребер.
Противопоказания к ИВЛ:
– -- НВЛ более предпочтительна, чем инвазивная респираторная поддержка.
– -- Интубация трахеи и ИВЛ противоречат воле пациента.
– -- Жизнеспасающие мероприятия, включая ИВЛ, не имеют смысла (инкурабельные опухоли и т.д.).
type: dkli00456
РЕЖИМЫ ИВЛ
Результаты исследований свидетельствуют о том, что подавление спонтанного дыхания и полная зависимость от контролируемой ИВЛ ведет к быстрой атрофии дыхательных мышц. Следовательно, по возможности, предпочтение следует отдавать режимам ИВЛ, которые позволяют осуществлять спонтанное дыхание, или вспомогательным (триггерным) режимам, откликающимся на усилие пациента.
ВСПОМОГАТЕЛЬНО-КОНТРОЛИРУЕМАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ
Вспомогательно-контролируемая вентиляция (assisted-controlled ventilation - ACV) является комбинированным режимом ИВЛ. Респиратор подает на вдохе заданный дыхательный объем с положительным давлением в ответ на каждое инспираторное усилие пациента (вспомогательная вентиляция). Если пациент не начинает вдох в течение определенного времени, респиратор автоматически осуществляет механический вдох для поддержания минимальной, или «резервной», частоты дыхания (контролируемая вентиляция). Для индуцирования вспомогательного вдоха давление в дыхательных путях пациента должно снизиться на определенную величину, называемую триггером чувствительности. На рис. 17-8 показаны примеры кривых давления и объема во время ACV с переключением по объему.
path: pictures/1708.png
Рис. 17-8. Кривые давления и объема во время вспомогательно-контролируемой ИВЛ. Первый вдох обеспечивается респиратором без стимула от пациента (управляемый вдох), а второй и третий вдох вызываются пациентом (вспомогательная вентиляция).
ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ПРИНУДИТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ
Перемежающаяся принудительная вентиляция (intermittent mandatory ventilation - IMV) представляет собой режим ИВЛ, при котором через определенные промежутки времени осуществляются принудительные вдохи с положительным давлением. Между этими вдохами пациент может дышать спонтанно через отдельный контур с постоянным потоком газа. При IMV имеется десинхронизация пациента с аппаратом: принудительные вдохи осуществляются несогласованно с инспираторными усилиями пациента. Следовательно, принудительный вдох может осуществляться во время спонтанного вдоха, что приводит к перерастяжению легких. IMV была практически полностью заменена на синхронизированную перемежающуюся принудительную вентиляцию (synchronized intermittent mandatory ventilation - SIMV).
СИНХРОНИЗИРОВАННАЯ ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ПРИНУДИТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ
При SIMV пациент получает за минуту установленное число вдохов с положительным давлением, каждый из которых синхронизируется с усилиями пациента. Аппарат способен выявить начало спонтанного вдоха у пациента и не осуществляет механический вдох во время спонтанного дыхания. Однако между механическими вдохами пациент может осуществлять любое количество дыхательных движений из резервуара. Спонтанные вдохи не вызывают ответа аппарата. На рис. 17-9 показаны типичные кривые давления и объема во время SIMV с переключением по объему.
path: pictures/1709.png
Рис. 17-9. Кривые давления и объема во время синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции.
ПОДДЕРЖКА ДЫХАНИЯ ДАВЛЕНИЕМ
Вентиляция с поддержкой дыхания давлением (pressure support ventilation - PSV) является вспомогательным режимом ИВЛ. При проведении PSV каждый раз, когда пациент начинает спонтанный вдох, отрицательное давление или поток в инспираторном контуре открывает клапан. Затем респиратор осуществляет подачу потока газа, достаточного для поддержания постоянного давления наполнения. Если инспираторный поток у пациента падает ниже заданного порогового уровня (например, 25% от максимального), поток газа прекращается. При таком режиме ИВЛ пациент контролирует частоту дыхания (f), продолжительность вдоха (T<sub>I</sub>) и инспираторный поток (V<sub>I</sub>). Дыхательный объем (V<sub>T</sub>) и минутная вентиляция легких (V<sub>E</sub>) отчасти определяются пациентом, а отчасти респиратором. V<sub>T</sub>, который реально получает пациент, зависит от установленного уровня поддержки давлением, усилия пациента и комплайнса легких. Поддержка давлением может применяться также при спонтанном дыхании пациента во время проведения SIMV. На рис. 17-10 показаны кривые давления и объема при PSV.
path: pictures/1710.png
Рис. 17-10. Кривые давления и объема во время вентиляции с поддержкой давлением. Каждый вдох вызывается усилием пациента. Вдохи различаются по дыхательному объему и продолжительности вдоха.
type: dkli00457
ПАРАМЕТРЫ ИВЛ
ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ
Традиционно рекомендуется использовать начальный V<sub>T</sub>, равный 10 мл/кг. Эта рекомендация остается справедливой у пациентов без повреждения легких. Однако недавно были проведены крупные клинические исследования, показавшие снижение летальности у пациентов с ОРДС при использовании малых V<sub>T</sub> (6 мл/кг) по сравнению с пациентами, у которых использовались более высокие значения V<sub>T</sub> (12 мл/кг). Таким образом, при ОРДС рекомендуется использовать V<sub>T</sub> 6 мл/кг.