Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Рентгенография грудной клетки у больных ХОБЛ при ОДН обычно не отличается от картины при стабильном состоянии. Чаще всего выявляют признаки эмфиземы легких (повышенную прозрачность легочных полей, уплощение диафрагмы, расширение ретростернального пространства, уменьшение числа и калибра легочных сосудов в периферических зонах) и хронического бронхита (усиление легочного рисунка, особенно в базальных отделах, симптом «трамвайных рельсов»). Однако при помощи рентгенографии можно выявить признаки пневмонии, ателектазов, застойных явлений в легких, которые не обнаруживаются при физикальном обследовании.
К сожалению, проведение функциональных легочных тестов у больных ХОБЛ с ОДН часто неосуществимо из-за тяжести состояния, нарушений сознания и снижения кооперации. У тех больных, которые способны выполнить дыхательные маневры, как правило, ОФВ<sub>1</sub> <1 л (<35% от должных величин). У больных, находящихся на ИВЛ, при помощи функционального модуля респиратора возможна оценка таких параметров механики дыхания, как общее сопротивление, общая податливость легких и грудной клетки, auto-PEEP и работа дыхания.
ЛЕЧЕНИЕ
Задачами терапии служат устранение причины обострения ХОБЛ, обеспечение адекватного газообмена, разгрузка дыхательной мускулатуры, профилактика осложнений.
Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ в ОИТ:
– --тяжелое диспноэ, не поддающееся начальной экстренной терапии;
– --нарушения сознания (оглушение, сопор, кома);
– --персистирующая или прогрессирующая гипоксемия (PaO<sub>2 </sub><50 мм рт.ст.), и/или выраженная/нарастающая гиперкапния (PaСO<sub>2 </sub>>70 мм рт.ст.), и/или выраженный/нарастающий респираторный ацидоз (рН <7,30), несмотря на терапию О<sub>2</sub>, или неинвазивную вентиляцию легких (НВЛ).
КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ
Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии ОДН на фоне ХОБЛ. Целью кислородотерапии является достижение РаО<sub>2</sub> в пределах 60 - 65 мм рт.ст. и SaO<sub>2 </sub>90 - 93%.
При ОДН у больных ХОБЛ для доставки О<sub>2</sub> чаще всего используются носовые канюли или маска Вентури. При назначении О<sub>2 </sub>через канюли большинству больных достаточно потока О<sub>2</sub> 1 - 4 л/мин. Маска Вентури - более предпочтительный способ доставки О<sub>2</sub>, так как она позволяет обеспечивать довольно точные значения FiO<sub>2</sub>, не зависящие от минутной вентиляции и инспираторного потока. Кроме того, маска Вентури более безопасна в условиях гиперкапнии. В среднем кислородотерапия с FiO<sub>2 </sub>24% повышает РаО<sub>2</sub> на 10 мм рт.ст., с FiO<sub>2</sub> 28% -- на 20 мм рт.ст.
Одним из хорошо известных осложнений кислородотерапии является гиперкапния (кислородиндуцированная гиперкапния). Риск развития гиперкапнии во время кислородотерапии значительно повышен у больных ХОБЛ с выраженной гипоксемией (РаО<sub>2</sub> <49 мм рт.ст.) и респираторным ацидозом (рН <7,35). Важно помнить, что при развитии кислородиндуцированной гиперкапнии грубой ошибкой является прекращение кислородотерапии, так как падение РаО<sub>2</sub> будет происходить быстрее, чем элиминация из организма СО<sub>2</sub>, и наступит момент, когда вследствие высокого парциального давления СО<sub>2</sub> в альвеолах произойдет снижение Р<sub>А</sub>О<sub>2</sub> и РаО<sub>2</sub> до значений ниже исходных. В подобных ситуациях правильной тактикой является проведение мероприятий, направленных на улучшение механики дыхания (бронходилататоры, мобилизация и удаление мокроты), и инициация респираторной поддержки.
БРОНХОДИЛАТАТОРЫ И ГКС
Бронходилататоры являются препаратами первой линии в терапии тяжелого обострения ХОБЛ. Даже небольшое улучшение проходимости дыхательных путей у больных ХОБЛ может привести к снижению их сопротивления и уменьшению работы дыхания, значительно улучшая клиническое состояние. Основными препаратами при обострении ХОБЛ являются ингаляционные бета<sub>2</sub>-агонисты и антихолинергические препараты (ипратропия бромид), которые по сравнению с теофиллином являются более сильными бронходилататорами и обладают меньшим числом побочных эффектов. Эффективность бета<sub>2</sub>-агонистов и ипратропия при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом бета<sub>2</sub>-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов - высокая безопасность и хорошая переносимость. Многие эксперты считают, что при тяжелом обострении ХОБЛ оптимальным является использование комбинированной терапии (ипратропий + бета<sub>2</sub>-агонист).
Эффективной техникой доставки ингаляционных препаратов при обострении ХОБЛ являются дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) в комбинации со спейсером либо небулайзеры. Использование небулайзеров имеет большие преимущества при лечении тяжелых больных с выраженным диспноэ, так как ингаляционная техника не зависит от усилия больного, не требует кооперации пациента и контроля медицинским персоналом.
В настоящее время целесообразность применения препаратов теофиллина при обострении ХОБЛ оспаривается, что связано с его относительно слабым бронходилатирующим эффектом (по сравнению с бета<sub>2</sub>-агонистами и ипратропием), небольшой широтой терапевтического коридора и выраженными побочными эффектами. Поэтому препараты теофиллина при обострении ХОБЛ рассматриваются как препараты второй или третьей линии.
По данным ряда исследований, внутривенные и пероральные формы ГКС значительно улучшают функциональные легочные показатели к 3 - 5-му дню терапии и снижают риск неудач терапии. Длительность назначения СГКС не должна превышать 2 нед, средних доз ГКС (преднизолон 30 - 40 мг однократно внутрь или метилпреднизолон 125 мг 4 раза в сутки в/в) достаточно для достижения клинического эффекта. Однако существуют определенные опасения при назначении СГКС больным ХОБЛ, среди которых очень высока доля пожилых людей с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), и терапия ГКС даже на протяжении короткого срока может привести к развитию серьезных побочных эффектов. Альтернативой СГКС при обострении ХОБЛ может служить небулизированный будесонид, который более безопасен (средние дозы составляют 4 - 8 мг/сут).
Рекомендуемые дозы препаратов, используемых для терапии тяжелого обострения ХОБЛ, представлены в табл. 17-12.
Таблица 17-12. Препараты, используемые для терапии обострения ХОБЛ
Препараты
Способ доставки
Рекомендуемая разовая доза
Кратность введения
Бронходилататоры
2 –Агонисты
Сальбутамол
ДАИ
Небулайзер
100–400 мкг
2,5 мг
4–8 раз в сутки
4–8 раз в сутки
Фенотерол
ДАИ
Небулайзер
100–200 мкг
0,5–1,0 мг
4–8 раз в сутки
4–8 раз в сутки
Антихолинергические препараты
Ипратропия бромид
ДАИ
Небулайзер
20–80 мкг
0,5 мг
4–5 раз в сутки
4–5 раз в сутки
Комбинированные препараты
Фенотерол/ипратропий
ДАИ
Небулайзер
50/20–100/40 мкг
1,0/0,5 мг (2 мл)
4–6 раз в сутки
4–6 раз в сутки
Метилксантины
Аминофиллин
Внутривенно
Нагрузочная доза 5 мг/кг массы тела в течение 30 мин, затем поддерживающая доза 0,4–0,5 мг/кг/ч
Постоянная инфузия