Чтение онлайн

МАГНИЯ СУЛЬФАТ

Внутривенный магния сульфат является эффективным бронхорасширяющим препаратом у больных с обострением БА, рефрактерным к терапии бета₂-агонистами. Точный механизм влияния препаратов магния на бронхиальный тонус не ясен. Предполагается, что основное значение имеет блокада кальциевых каналов гладкой мускулатуры бронхов, кроме того, магний в экспериментах in vitro предотвращает бронхоконстрикцию в ответ на гистамин и метахолин и препятствует высвобождению ацетилхолина из нервных окончаний. По данным проведенных метаанализов, наиболее выраженный эффект от внутривенного введения магния сульфата достигается у больных с тяжелым обострением БА.

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

Проведение респираторной поддержки требуется больным с АС в тех случаях, когда все другие виды консервативной терапии оказались неэффективными. Иногда показания к вентиляции легких очевидны уже при госпитализации больного в стационар (остановка дыхания, кома), однако чаще всего к респираторной поддержке прибегают после неудачи интенсивной терапии. Нередко бывает очень трудно определить момент, когда больной нуждается в интубации трахеи (ИТ) и ИВЛ. Часто приходится наблюдать обратное развитие астматического кризиса после периода рефрактерности к терапии и даже клинического ухудшения, но в то же время излишне оптимистическая оценка состояния больного клиницистом (при высоком риске развития осложнений ИТ и ИВЛ) может вести к неадекватной задержке этой жизнеспасающей процедуры.

Тяжелая артериальная гипоксемия, рефрактерная к высоким потокам кислорода, является абсолютным показанием к ИВЛ. Несмотря на то что повышение РаСО₂ коррелирует с тяжестью обострения БА, не существует точного порога гиперкапнии, который требует назначения ИВЛ. Уровень рН артериальной крови является более важным признаком, чем РаСО₂. Во время жизнеугрожающего обострения БА пациенты часто имеют респираторный ацидоз вследствие повышения РаСО₂ и метаболический ацидоз вследствие гипоксемии или снижения сердечного выброса. Как правило, снижение рН до 7,2 является показанием к проведению ИВЛ. Важными ориентирами при назначении ИВЛ служат клинические симптомы: признаки чрезмерной работы дыхания и утомления дыхательной мускулатуры, резкое тахипноэ, общее «истощение», усталость, сонливость больного (маркеры гипоксии головного мозга), так как при этом высок риск остановки дыхания.

Абсолютные показания к респираторной поддержке при АС:

– --остановка дыхания;

– --нарушение сознания (сопор, кома);

– --нестабильная гемодинамика (систолическое АД <70 мм рт.ст., ЧСС <50 в минуту или >160 в минуту);

– --общее утомление, «истощение» больного;

– --утомление дыхательных мышц;

– --рефрактерная гипоксемия (РаО₂ <60 мм рт.ст. при FiO₂ >60%).

Интубация трахеи может быть довольно сложной проблемой у больных с АС. Манипуляции на верхних дыхательных путях могут спровоцировать развитие ларингоспазма или бронхоспазма. Начало ИВЛ с положительным давлением может вызвать снижение венозного возврата к сердцу, баротравму и остановку сердца. При АС предпочтение отдается оротрахеальной интубации, которая позволяет использовать трубки большего размера (это сопровождается меньшим добавочным сопротивлением и облегчает удаление бронхиального секрета).

Подготовка к ИТ включает проведение максимальной оксигенации и регидратации для снижения риска артериальной гипотензии. Гипотензия, развивающаяся сразу же после ИТ и начала ИВЛ, является мультифакторной по своему генезу. Дегидратация предрасполагает к развитию относительной гиповолемии, положительное давление в дыхательных путях при начале ИВЛ еще больше снижает венозный возврат к сердцу. При проведении ИТ необходимо быть готовым к быстрой инфузии больших количеств кристаллоидов. При отсутствии ответа со стороны АД на болюсное введение растворов необходим поиск других причин для артериальной гипотензии, таких как пневмоторакс или сердечная дисфункция.

Респираторная поддержка у больных с жизнеугрожающим обострением БА очень сложна, так как пациенты, нуждающиеся в ИВЛ, характеризуются крайне выраженными степенями бронхиальной обструкции и легочной гиперинфляции и имеют очень высокий риск развития побочных эффектов вследствие высокого внутригрудного давления. К таким побочным эффектам относятся: снижение венозного возврата к сердцу и снижение сердечного выброса, баротравмы (пневмоторакс, пневмомедиастинум, воздушная эмболия). Ведущими причинами смерти больных БА на фоне ИВЛ становятся баротравма и аноксическая энцефалопатия вследствие запоздалых реанимационных мероприятий.

Безопасной альтернативой «обычной» ИВЛ (т.е. вентиляции, обеспечивающей нормокапнию) является подход с использованием низких дыхательных объемов (6 - 8 мл/кг) и малой частоты дыхания (10 - 12/мин), который направлен на минимизацию динамической гиперинфляции и связанных с ней баротравм, при этом допускается повышение РаСО₂ (табл. 17-15). Данный подход получил название «контролируемой гиповентиляции» или «пермиссивной гиперкапнии». Задачей контролируемой гиповентиляции является поддержание давления плато в дыхательных путях <30 см вод.ст. и auto-РЕЕР <12 см вод.ст. Само по себе повышение РаСО₂ не представляет особой опасности у больных, находящихся на ИВЛ, а основное значение придают поддержанию РаО₂ >60 мм рт.ст. и рН >7,2. При снижении рН <7,2 рекомендовано внутривенное введение бикарбоната натрия. Несколько исследований показали, что использование данного подхода приводит к значительному снижению летальности и частоты побочных эффектов у больных с АС.

При АС предпочтение отдают самому распространенному и хорошо изученному режиму ИВЛ - контролируемому по объему. Рекомендуемые начальные параметры ИВЛ у больных с АС представлены в табл. 17-15.

Таблица 17-15. Рекомендуемые начальные параметры ИВЛ у больных с АС

Параметры

Значения

Режим

Контролируемый по объему

Дыхательный объем

6–8 мл/кг

Частота дыхания

10–12/мин

Профиль потока

Прямоугольный (убывающий)

Инспираторный поток

80–100 л/мин

Соотношение длительности вдоха и выдоха

1:3

FiO 2

Исходно – 100%, затем регулировать для поддержания SaO 2>90%

PEEP

0 см вод.ст.

Возможность успешного применения НВЛ у больных с АС была продемонстрирована в нескольких проспективных исследованиях (см. главу «Неинвазивная вентиляция легких»). В большинстве случаев больные, получавшие НВЛ, не требовали немедленного проведения ИТ и ИВЛ, и имели меньшую тяжесть ОДН по сравнению с больными, которым проводилась традиционная ИВЛ.

ПРОГНОЗ

Госпитальная летальность при АС составляет в среднем 5 - 6%, а при проведении ИВЛ достигает 15%. Около 9% больных, перенесших ИВЛ по поводу АС, в дальнейшем повторно нуждаются в ИВЛ по той же причине. Длительные наблюдения за больными БА, которым проводилась ИВЛ, свидетельствуют, что эти пациенты имеют повышенный риск летальности - до 14% в течение 3 лет и до 23% в течение 6 лет, что диктует необходимость пристального долговременного наблюдения за такими больными.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Авдеев С.Н. Респираторная поддержка при астматическом статусе. В книге: Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых. Под редакцией А.Г. Чучалина. Москва, Атмосфера, 2002: 130-155.

2.Бронхиальная астма у взрослых. Клинические рекомендации. Под ред. А.Г. Чучалина. Москва, Атмосфера. 1997: 1-253.

3.Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей, под ред. А.Г. Чучалина. Москва, 2004: 1-64.