Чтение онлайн

ГКС

Метилпреднизолон

Внутривенно

125 мг

4 раза в сутки

Гидрокортизон

Внутривенно

200 мг

4 раза в сутки

Преднизолон

Внутрь

30–40 мг

1 раз в сутки

Будесонид

Небулайзер

2 мг

2–4 раза в сутки

Антибиотики

Амоксициллин/клавуланат

Внутрь

Внутривенно

1,0 г

1,2 г

2 раза в сутки

3 раза в сутки

Ципрофлоксацин

Внутрь

Внутривенно

500–750 мг

200–400 мг

2 раза в сутки

2 раза в сутки

Моксифлоксацин

Внутрь

Внутривенно

400 мг

400 мг

1 раз в сутки

1 раз в сутки

Левофлоксацин

Внутрь

Внутривенно

500 мг

500 мг

1 раз в сутки

1 раз в сутки

Гемифлоксацин

Внутрь

320 мг

1 раз в сутки

Цефотаксим

Внутривенно

1 г

3 раза в сутки

Цефтриаксон

Внутривенно

1–2 г

1 раз в сутки

Цефтазидим

Внутривенно

1 г

3 раза в сутки

Цефепим

Внутривенно

1–2 г

2 раза в сутки

Имипенем

Внутривенно

0,5 г

3–4 раза в сутки

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Основанием для назначения антибактериальных препаратов при ОДН у больных ХОБЛ является ведущая роль бактериальной инфекции в генезе обострения. Использование антибиотиков при обострении ХОБЛ позволяет снизить бактериальную нагрузку в дыхательных путях и предотвратить прогрессирование заболевания в фазу паренхиматозной инфекции (пневмонию). Учитывая непосредственную угрозу жизни при развитии ОДН на фоне ХОБЛ, все больные должны получать антибиотики с целью улучшения прогноза.

Антибиотики должны назначаться:

1) больным с обострением ХОБЛ I типа по Anthonisen (наличие трех признаков: усиление диспноэ, увеличение количества и гнойности мокроты);

2) больным с обострением ХОБЛ II типа по Anthonisen, когда усиление гнойного характера мокроты является одним из двух основных признаков;

3) больным с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в ИВЛ или НВЛ.

Антибиотикотерапия при обострении ХОБЛ чаще всего назначается эмпирически, с учетом местных эпидемиологических данных о структуре возбудителей и их чувствительности к антимикробным препаратам.

У госпитализированных больных с обострением ХОБЛ чаще всего используются амоксициллин/клавуланат и фторхинолоны. Амоксициллин/клавуланат активен в отношении S . pneumoniae и H . influenzae. Однако этот антибиотик следует применять в высоких дозах (875/125 мг) для достижения в сыворотке и бронхиальном секрете высокой концентрации, превышающей МПК для большинства резистентных к пенициллину штаммов. Новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин) активны в отношении большинства штаммов S . pneumoniae и H . influenzae и достигают высоких концентраций в бронхиальном секрете, в несколько раз превышающих МПК; они также активны в отношении грамотрицательных бактерий (но не P . aeruginosa).

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

У больных ХОБЛ с ОДН основным методом респираторной поддержки является НВЛ (см. главу «Неинвазивная вентиляция легких»). Важным достоинством НВЛ является возможность ее быстрого прекращения, а также немедленного возобновления при необходимости. При проведении НВЛ чаще всего используют режим поддержки давлением или близкий к нему режим BiPAP. Средние значения давления на вдохе составляют 12 - 18 см вод.ст., на выдохе - 4 - 6 см вод.ст. FiO₂ поддерживают на уровне, необходимом для SaO₂>90% (обычно FiO₂составляет0,3 - 0,5).

ИВЛ показана пациентам ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная и другая консервативная терапия (в т.ч. НВЛ) не приводит к дальнейшему улучшению состояния. Показания к проведению ИВЛ должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии и тяжесть функциональных показателей, но также быстроту развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН. Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного.

Показания к ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ:

1. Абсолютные:

– --остановка дыхания;

– --выраженные нарушения сознания (сопор, кома);

– --нестабильная гемодинамика (систолическое АД <70 мм рт.ст., ЧСС <50/мин или >160/мин);

– --утомление дыхательной мускулатуры.

2. Относительные:

– --ЧД >35/мин;

– --рН артериальной крови <7,25;

– --РаО₂<45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.

Однако основой для решения о проведении респираторной поддержки является клиническая характеристика пациента.

Длительное использование традиционного контролируемого режима ИВЛ (при котором полностью отсутствует спонтанное дыхание) ведет к атрофии дыхательной мускулатуры, поэтому данный режим рекомендовано использовать только в течение времени, необходимого для разрешения утомления дыхательных мышц - около 24 ч, после чего показан перевод больного на вспомогательные режимы: вспомогательно-контролируемый или поддержки давлением.